四肢關(guān)節(jié)專用MRI在隱性創(chuàng)傷性骨折中的價值

何東 施琳琳 陳興燦? 潘永青 呂彪 陸洪江

四肢關(guān)節(jié)專用MRI在隱性創(chuàng)傷性骨折中的價值

何東 施琳琳 陳興燦? 潘永青 呂彪 陸洪江

目的 探討四肢關(guān)節(jié)專用MRI診斷隱性創(chuàng)傷性骨折的價值。方法 對54例四肢關(guān)節(jié)外傷后X線平片顯示陰性患者行MRI檢查，檢查序列包括T1WI、T2WI、STIR，觀察各種異常MRI征象。結(jié)果 54例（56處）隱性骨折，其中T1WI對骨折線顯示的陽性率為100%，T2WI的陽性率為82.1%，STIR的陽性率為92.6%，T1WI與T2WI、STIR序列比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。STIR對骨髓水腫顯示較T1WI和T2WI清晰。MRI能同時顯示關(guān)節(jié)周圍軟骨，韌帶、肌腱、半月板的損傷情況。結(jié)論 MRI是診斷四肢關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷性骨折的最佳影像學(xué)檢查方法，能清晰顯示骨折線和髓腔水腫，對指導(dǎo)臨床治療和避免醫(yī)療糾紛有重要意義。

四肢關(guān)節(jié) 隱性骨折 創(chuàng)傷和損傷 磁共振成像

隱性創(chuàng)傷性骨折是隱性骨折的一種類型，是指常規(guī)X線平片不能顯示但實際存在的骨折，為一次性暴力損傷所致。隨著人們社會活動的增加，隱性創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率逐漸增加，常規(guī)X線平片仍然是首選檢查方法，但各種主客觀因素導(dǎo)致X線平片無陽性表現(xiàn)。本文回顧性分析2011年9月至2014年5月收治的54例患者，經(jīng)四肢關(guān)節(jié)專用MRI診斷并由臨床隨訪證實的隱性創(chuàng)傷性骨折患者的影像資料，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組54例中男33例，女21例；年齡18～73歲，平均45歲。受傷原因為交通傷22例、軍事訓(xùn)練傷18例、扭（跌）傷12例、打擊傷2例。受傷部位主要在下肢，其中膝關(guān)節(jié)46例、踝關(guān)節(jié)4例、腕關(guān)節(jié)3例、肘關(guān)節(jié)1例。臨床表現(xiàn)為外傷后四肢關(guān)節(jié)不同程度疼痛、腫脹、活動受限、行走困難等。所有患者在傷后均攝X線平片4h～2周行MRI檢查。

1.2 檢查方法 X線檢查采用Kodak DR設(shè)備，根據(jù)外傷部位采用常規(guī)位置或特殊位置投照，所有圖像均符合投照技術(shù)規(guī)范。MRI掃描使用意大利百勝公司生產(chǎn)的E-SCAN 0.2T四肢關(guān)節(jié)專用MRI掃描儀，患者仰臥于檢查床上，將患肢伸入線圈內(nèi)，線圈為膝、踝或腕關(guān)節(jié)專用線圈。掃描序列：SE-T1WI TR/ TE（600/26ms）、TSE-T2WI TR/TE（2580/80ms）、GESTIR TR/TE（1190/25ms），矩陣 256。軸位、矢狀及冠狀面多方位成像，采用層厚4 mm，間隔0.4 mm。

1.3 讀片及分析方法 由兩名高年資放射科醫(yī)生對X線平片和MRI影像資料進行閱片分析，協(xié)商解決差異。X線平片注意觀察骨折線、關(guān)節(jié)面及周圍軟組織情況。MRI影像資料觀察骨折線、骨髓腔、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱、半月板及周圍軟組織的形態(tài)信號改變。對隱性創(chuàng)傷性骨折的部位和數(shù)目進行統(tǒng)計、分析和記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包。四格表資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隱性創(chuàng)傷性骨折部位 54例患者X線平片均未見確切骨折征象。MRI發(fā)現(xiàn)隱性創(chuàng)傷性骨折共56處，脛骨內(nèi)側(cè)平臺16處，脛骨外側(cè)平臺11處，脛骨髁間隆突1處，脛骨上端7處、腓骨小頭3處，股骨內(nèi)側(cè)髁3處，股骨外側(cè)髁2處，髕骨3處，橈骨遠端2處，舟狀骨、橈骨小頭、股骨下端、脛骨下端、距骨、內(nèi)、外、后踝各1處。46例損傷的膝關(guān)節(jié)，均伴有不同程度的關(guān)節(jié)囊積液，合并半月板損傷18例，前交叉韌帶損傷2例，后交叉韌帶損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷3例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例。脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷2例。踝關(guān)節(jié)伴有距腓韌帶損傷l例。

2.2 MRI各序列對骨折線顯示比較 骨折線的顯示以T1WI序列最佳，54例共顯示56條骨折線，陽性率為100%。STIR序列次之，56條骨折線共顯示52條，陽性率為92.6%。T2WI序列骨折線顯示欠佳，共顯示46條，陽性率為82.1%（見表1），T1WI與T2WI、STIR序列比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值為11.85，P＜0.05），典型病例（見圖1、2）。

表1 MRI各序列對骨折線顯示的陽性率

圖1 右膝關(guān)節(jié)車禍外傷后

圖2 右踝關(guān)節(jié)扭傷后

3 討論

隱性創(chuàng)傷性骨折為一次性暴力直接或間接損傷的結(jié)果，與應(yīng)力骨折（包括疲勞骨折和衰竭骨折）和隱性骨內(nèi)骨折（骨挫傷或骨小梁微骨折）均屬于隱性骨折的范疇。它既不同于反復(fù)、多次的輕微損傷引起的應(yīng)力骨折，也不同于隱性骨內(nèi)骨折骨髓腔充血、水腫、出血，這類骨折是一種真正意義上的骨折。其損傷機制與其他骨折相同，為交通傷、訓(xùn)練傷、跌傷或打擊傷后，關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)、減速、碰撞或扭曲，導(dǎo)致骨皮質(zhì)或骨松質(zhì)中斷，范圍可從皮質(zhì)下彌漫性骨小梁損傷到累及骨皮質(zhì)，甚至關(guān)節(jié)面軟骨。隱性創(chuàng)傷性骨折多發(fā)生在骨質(zhì)疏松的部位，也可見于正常骨質(zhì)。X線檢查呈陰性，其主要原因是：創(chuàng)傷引起的骨折線細(xì)微，骨折斷端無明顯移位，骨的形態(tài)保持完整，攝片過程X線不能自由通過骨折線。發(fā)生在結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位時容易受其它骨結(jié)構(gòu)的重疊掩蓋，或有骨質(zhì)疏松存在，X線的密度分辨率低。人的因素，如操作不規(guī)范，投照體位不標(biāo)準(zhǔn)，給診斷造成很大困難［1］（見圖2），或診斷醫(yī)師缺乏經(jīng)驗在閱片時忽略掉本應(yīng)能夠識別的細(xì)微骨折線［2］。

X線、CT、核素骨顯像及MRI幾種影像學(xué)檢查對比，X線平片幾乎不能顯示隱性創(chuàng)傷性骨折。CT對隱性骨折的敏感性明顯高于X線平片，它的特異性好，多層螺旋CT（MDCT）及其后處理技術(shù)能對骨關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷有所幫助，但由于受軟組織分辨率和橫斷面掃描的限制，水平走行的隱性骨折，常難以顯示，導(dǎo)致其敏感性相對較差。T. Iwata等［3］研究核素骨顯像診斷隱性骨折的敏感性和特異性分別為93%和95%，但是對于＜3d的隱性骨折，多無陽性顯示［4］。MRI具有多平面斷層和多序列成像的優(yōu)勢，克服患者體位所限，避免了圖像中前后結(jié)構(gòu)互相重疊的缺點，解剖分辨率明顯提高，在MRI多序列上一般都能顯示線條樣的骨折線，對骨折后骨髓和軟組織水腫顯示比X線、CT及核素掃描早而清晰［5～7］，已被公認(rèn)為早期診斷隱性骨折的最佳方法。

隱性創(chuàng)傷性骨折的主要病理改變?yōu)楣瞧べ|(zhì)和（或）骨松質(zhì)斷裂，伴局部出血和水腫，其MRI表現(xiàn)如下：（1）骨折線的顯示：本組54例（56處骨折線），T1WI均有顯示且均為低信號，形態(tài)可以為線狀、條狀、樹枝狀等。T2WI顯示46處，表現(xiàn)為低、高或顯示不清，STIR顯示52處，47處為高信號。在T1WI、T2WI上呈長T1長T2改變，可能為骨小梁斷裂，留下細(xì)小間隙被水腫信號充填所致。骨折線在T1WI、T2WI 上均顯示為低信號，可能為嵌入骨小梁或稍有骨髓移位所致［8］。骨折線在T1WI上呈低信號，而正常骨組織由于含有骨髓，在T1WI上呈明顯高信號。同時T1WI像本身具有較高的解剖分辨率，因此骨折線的顯示以T1WI成像最為清晰，T2WI、STIR與T1WI相比對骨折線的顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道一致［3，9］。（2）骨髓水腫的顯示：本組56處骨折線周圍的髓腔內(nèi)可見片狀異常信號，T1WI呈邊緣模糊的低信號，T2WI呈彌散分布的高信號，在脂肪抑制的STIR序列顯示更清。STIR序列在抑制骨髓腔內(nèi)脂肪信號的同時，突出顯示了髓腔內(nèi)彌漫的水腫信號［10］。（3）骨折累及關(guān)節(jié)面：如脛骨平臺骨折常伴有關(guān)節(jié)面塌陷，本組2例患者輕微或部分塌陷，X線平片未見明顯骨質(zhì)異常，MRI可清晰顯示脛骨平臺塌陷。（4）發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的隱性創(chuàng)傷性骨折常累及關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、盂唇、半月板等，出現(xiàn)相應(yīng)部位的異常信號，包括損傷、撕裂、斷裂、關(guān)節(jié)腔積液、出血等改變。膝關(guān)節(jié)是人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜、承受全身重量最大的關(guān)節(jié)，發(fā)生隱性創(chuàng)傷性骨折也最多見，占隱性骨折發(fā)生率的52%［11］，尤其好發(fā)位于脛骨平臺、脛骨上端、股骨內(nèi)外側(cè)髁及髕骨松質(zhì)骨區(qū)。其中股骨內(nèi)外側(cè)髁和脛骨內(nèi)外側(cè)平臺隱性骨折可同時存在，MRI表現(xiàn)為對吻征，原因是跌落傷或其他傳導(dǎo)暴力傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)相對應(yīng)的兩骨撞擊所致。另外，MRI可顯示膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷。文獻報道［12］關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷與外傷性骨損傷相關(guān)性很大，是診斷創(chuàng)傷性骨損傷的有力依據(jù)。

隱性創(chuàng)傷性骨折早期難以診斷，病灶在膝、髖、踝和腕等關(guān)節(jié)部位經(jīng)常被漏診或誤診［13］，延誤早期有利治療時機。在此過程中，關(guān)節(jié)活動時軟骨下這種骨質(zhì)缺少應(yīng)變能力，不能承受正常的壓迫撞擊擠壓，引起關(guān)節(jié)面塌陷，運動和持重可以使斷端出現(xiàn)移位，加重?fù)p傷，延長病程，給患者帶來不可逆轉(zhuǎn)的疼痛、骨軟骨缺損、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及退行性骨關(guān)節(jié)病等后遺癥。近年來廣泛應(yīng)用四肢關(guān)節(jié)專用MRI具有重要的臨床和社會價值：對于X線檢查陰性的患者，通過MRI檢查可發(fā)現(xiàn)隱性骨折的存在，并能反映松質(zhì)骨內(nèi)水腫、出血等病理改變，明確創(chuàng)傷后疼痛的原因。低場MRI在硬件性能和掃描功能諸方面均有很大進步，同時低場MRI降低了脂肪、血管、運動及局部組織化學(xué)改變的敏感而致的外來干擾，空間分辨率高，能較好反映半月板、韌帶與其周邊結(jié)構(gòu)［14］。

綜上所述，隱性創(chuàng)傷性骨折在臨床工作中并不少見，對于有明確的創(chuàng)傷史，X線平片表現(xiàn)正常而臨床有不能緩解的疼痛和活動受限的患者應(yīng)及早行MRI檢查，對患者明確診斷及治療方案的選擇和預(yù)后的評估有較高價值。

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Objective To discuss the value of the dedicated extremity MRI in diagnosing of occult traumatic fracture. Methods Fifty-four patients who experienced bone and joint injury with negative fi ndings proved by X- ray fi lms were performed MRI examinations，sequences include: T1- weighted imaging，T2- weighted imaging，and short time inversion recovery（STIR）imaging. The abnormal MRI appearances were retrospectively analyzed. Results 56 places occult fractures（in 54 cases）were found，sensitivity were 100 percent on T1WI，82.1 percent on T2WI，and 92.6 percent on STIR. There was statistical signifi cance in T1WI and T2WI，STIR sequence.Bone marrow edema showed more clearly on STIR than T1WI and T2WI.MRI can also display injury of the arthrodial cartilage， tendon， ligament， meniscus. Conclusion MRI is the best imaging method in diagnosis of bone and joint occult traumatic fracture，it can clearly show fracture line and bone marrow edema.MRI is of great value to guide the clinical treatment and to avoid medical disputes.

Extremity articulation Occult fracture Traumatic and Injury Magnetic resonance imaging

310013 杭州 解放軍第117醫(yī)院放射科（何東陳興燦 潘永青 呂彪 陸洪江）

310003 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（施琳琳）

*通訊作者