七年制本碩醫學生骨科臨床見習帶教的探索與實踐

董福龍

·醫學教育·

七年制本碩醫學生骨科臨床見習帶教的探索與實踐

董福龍

根據七年制本碩醫學生骨科臨床見習的特點，培養良好的人文素質和醫德醫風，從規范醫療文書及病歷的書寫、準確采集病史、規范骨科查體、正確閱讀影像學資抖、掌握基本技能操作等方面強化骨科學基本功的訓練，加強臨床思維能力的培養，從而達到提高臨床教學質量的目的。

骨科學；臨床見習；教學方法

進入21世紀，醫學模式加速從單純的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，對醫學生的臨床教育提出了更高的要求[1]。目前，國內外實行的多年制醫學教育使得醫學生的綜合素質顯著提高，使臨床醫學教學工作面臨更大的挑戰。骨科學是一個重要的臨床學科之一，臨床見習在骨科的臨床教學過程中占有重要地位，在骨科的臨床醫學教育中起著承上啟下的作用[2]。由于骨科涉及系統較多，見習教學任務較重，加之臨床見習時間相對較短，學生們在見習時易于出現適應障礙，難以融入到臨床工作中去，同時帶教老師也感到很難保質保量地完成教學任務。作為全國較早試點七年制的院校，安徽醫科大學從2002年開始招收七年制本碩專業的醫學生，其臨床見習階段大部分都在第一附屬醫院中進行，在七年制醫學生骨科臨床見習帶教中進行了有益的探索與實踐，取得了良好的教學效果。

1 骨科學臨床見習的特點

骨科臨床見習最大特點是直觀性與復雜性并存。臨床見習一般是在住院部病房完成，也有部分內容可在門診進行，其教學目的是使醫學生產生對骨科初步的感性認識，也是對課堂上所學知識的進一步驗證和補充。與理論課的教學相比，骨科的臨床見習有著自身的特點，見習的教學內容更加形象、生動，更加貼近生活，這是吸引學生的最主要原因。骨科學的研究對象不僅包括骨骼，還包括全身的運動系統，例如：關節、肌肉肌腱、周圍血管神經等。骨科的專科體檢較多，手法復位及內固定治療更是種類繁多，這些都很容易讓剛剛步入臨床的醫學生感到無所適從。另外，骨科疾患的診斷治療往往牽涉到眾多部位的局部解剖學知識，而大多數學生對系統解剖比較熟悉而對局部解剖學感到比較陌生難懂。上述特點都給骨科的臨床見習帶來困難，導致學習積極性不高。因此，在臨床見習帶教中要注意引導學生由表及里、由外而內，透過疾病的表象看到疾病的本質。

2 明確教學目的

在完成骨科理論課的教學工作后，帶教老師應根據教學大綱的要求有針對性地做臨床見習的帶教準備。在帶教準備的過程中應重視見習典型病例的選擇，應盡量選擇臨床常見病和多發病，特別是骨科臨床的典型、重點病例。由于目前的醫患關系普遍較為緊張，加之患者隱私意識和自我保護意識的增強，導致在臨床見習的帶教過程中出現患者的不理解、不配合。因此，在臨床見習帶教前應注意了解患者的具體病情，在發掘典型病例的同時盡量與患者及其家屬溝通，使其理解臨床醫學教育的特殊性，以取得患者的理解配合，以免患者在教學過程中出現不配合甚至反感情緒。骨科學的內容是具體客觀的，有時候又是概括抽象的，臨床上常見的四肢骨折、脫位(如尺橈骨骨折、脛腓骨骨折、股骨干骨折等)大多比較形象直觀，通過典型的臨床表現和體格檢查以及影像學檢查大多可以明確發現病變部位并得出診斷。在臨床見習帶教前，帶教老師應先通覽教學大綱的要求和教學目的，必要時可進行簡單的試講，以明確學生在骨科見習中應掌握的重點內容。

3 加強人文素質、醫德培養和醫患溝通能力的培訓

很多醫學生剛進入臨床見習時，由于角色還沒有完成轉變以及缺乏社會閱歷，在臨床工作中常常不知所措。在臨床見習過程中，同學們將書本上的疾病和現實中的疾病結合起來，逐漸形成自己的臨床思維，并逐漸實現從醫學生向醫生的角色轉變。因此，在見習的整個過程中，帶教老師都需要以身作則，耐心、細致地進行臨床教學指導，幫助醫學生擺脫心理束縛，使他們盡快適應臨床環境，熟悉各項臨床醫療工作。人是臨床醫學服務的核心，因此，需要理論和實踐很好地結合。在教學中要使學生明白救死扶傷是醫務工作者的神圣職責，健康所系、性命相托是我們對生命的承諾，既要尊重患者的選擇權、知情權，又要保護患者的隱私權。帶教老師自身的醫德會對學生產生潛移默化的影響。所以，在教學過程中應該以德育德，這對帶教者本身也是一種提高[3]。

現今很多醫療投訴和糾紛常常是由于醫患之間溝通不暢造成的。而醫學生常對如何處理好醫患關系感到茫然，容易忽視患者的心理訴求，常常在不經意間使自己成為醫療投訴和糾紛的對象。因此，在醫學生剛剛開始接觸臨床時就應指導他們重視培養溝通能力以及形成和諧的人際關系，強調職業道德與人文關懷，充分考慮到患者在就醫過程中的困難，做到換位思考。要讓醫學生認識到，具備豐富專業知識，并且具有良好醫德和人文關愛精神的醫務工作者，才是社會和患者需要的好醫生。

4 注重教學方法，強化骨科學基本功

4.1 規范醫療文書及病歷的書寫 在臨床診療活動過程中病歷具有獨特的重要作用，它既是臨床、教學和科研的重要資料，又是具有法律效力的醫療文書。實習生進入臨床后首先要面對的就是病歷、化驗單、檢查單、醫囑單等各種醫療文書的書寫。臨床基本功、臨床思維能力和實踐能力的提高都和醫療文書的書寫密不可分[4]。首先，帶教老師要針對病歷書寫的有關規定、專科特殊要求、易犯錯誤等問題進行專題的講座和培訓。其次，對于怎樣寫好骨科主訴、現病史，以及怎樣進行全身體檢及骨科專科體檢，怎樣用正規標準的醫學術語來表達等問題，帶教老師都應該對學生進行專門指導。由于骨科經常涉及交通事故和工傷，可能需要進行理賠、糾紛處理及傷殘鑒定，因此骨科病歷的書寫要求更加嚴格，需力保準確和客觀真實。對學生書寫的病歷，帶教老師要認真的進行修改，找出其問題所在，幫助改進和提高，減少不必要的醫療糾紛和風險。

4.2 準確采集病史 在大學理論課學習階段，學生都經過診斷學的學習，對采集病史的基本步驟及方法等有了大致的了解，但是要想做到客觀、準確、真實地采集骨科專科病史還必須經過長期的臨床訓練。俗話說的好“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，因此，掌握這一技能的唯一辦法就是不斷實踐，通過實踐來學習和提高。帶教老師應該鼓勵學生盡可能多的接觸患者，了解他們的訴求，并在臨床見習活動的過程中注意觀察其他醫務人員與患者及其家屬的溝通交流、獲取信息的方法，從而掌握醫患溝通的技巧，提高問診水平。在采集病史時要特別注意引導學生學會結合各自專業的特點，注意對骨科專科情況的了解，這也是剛步入臨床的醫學生最容易犯的錯誤。例如，對于一個臨床上常見的腰腿痛患者，不僅要詢問患者的發病年齡、疼痛部位、疼痛性質、有無誘因、有無緩解、合并疾病，甚至要了解患者是否抽煙、發作是否有季節性這樣的細節問題，這對診斷和鑒別診斷都將起到至關重要的作用。另外，在詢問病史時還要注意將醫學語言形象化、問診語言通俗化，以便更好地與患者溝通。在臨床教學實踐中，帶教老師還可以為學生提供模擬逼真的臨床環境，以病例為先導，以問題為基礎，采取CBL(case-based learning)的教學方法發揮學生們的積極性、主動性[5]。

4.3 規范骨科查體 骨科的專科檢查在骨科疾病的診斷和鑒別診斷中具有不可替代的作用，甚至有些體格檢查能直接確定診斷，例如外傷后如果合并畸形、異常活動或者骨擦音、骨擦感這些體征之一即可確診骨折。由于骨科專業性較強，專科體格檢查較為繁雜，涉及運動系統各個方面，且很多專科檢查在診斷學教學中僅停留在書本階段，醫學生普遍缺乏感性認識，掌握起來很難，因此必須加強這方面的培訓。我們探索的經驗是在臨床見習的帶教過程中強化以下幾點：首先，要求學生查體時按照一定的順序，即按照望、觸、動、量、反射、特殊試驗等順序進行，應注意兩側的對比；其次，在查體時要將患者的主動檢查與被動檢查相結合；再次，在帶教過程中老師首先要正確示范檢查的手法和注意事項，詳細講解某些特殊檢查的原理、陰性和陽性的表現及其相應的臨床意義，例如Thomas征陽性是何種表現，陽性提示髖關節病變，髖關節病變如何會影響到腰椎。

4.4 正確閱讀影像學資料 骨科疾病的診斷非常依賴包括X線、CT、MRI等影像學資料，閱讀影像學資料(即俗稱的“閱片”)是骨科醫生必須熟練掌握的一項基本技能。因此，在骨科臨床見習中的一項重要任務就是要逐步培養學生閱讀影像學資料的能力。冰凍三尺非一日之寒，閱片能力的提高也是一個日積月累的過程。閱片要按照一定的規程，只有正確的閱讀方法才能獲得有價值的信息，不遺漏有用的信息。在臨床教學中，要指導和培養學生的閱片習慣和能力，要求學生對每張X線片的信息要盡可能的看全，不僅要看骨折及骨折塊的形狀，還要看到骨折的部位，可能的診斷和分型，還要考慮到骨折周圍毗鄰的重要解剖結構。特別要注意的是，要結合體檢情況來看影像學資料，做到相互印證。

4.5 掌握基本技能操作 骨科是一門實踐性很強的學科，在臨床教學中，必須加強臨床基本技能的培訓，提高動手能力。在帶教老師的指導下，進行一些必要的操作，要注意操作程序和步驟，盡可能規范操作，特別要注意無菌原則。使醫學生在掌握骨科專業知識的同時，兼顧外科基本技能方面的訓練，從而為今后的職業生涯打下堅實的基礎。在操作過程中，學生由于不熟悉操作步驟或者有緊張情緒，可能會導致操作步驟不規范或者出現錯誤，帶教老師要及時指出錯誤和不足，逐步提高他們的臨床操作技能水平。

5 不斷更新知識，把握學科發展脈動

一方面，現代科學技術的發展日新月異，很多與骨科相關的交叉邊緣學科，例如：材料科學、人體工程學、生物力學、分子生物學等相關學科都在飛速地發展。另一方面，骨科的新理論、新技術、新方法也在不斷涌現，教科書上的知識往往較陳舊，且滯后于臨床的實際發展情況，無法完全滿足臨床教學的需要。在見習的過程中帶教老師可以適當簡單介紹一些骨科的發展簡史，骨科理論的革新，技術的進步，如新型的生物材料、3D打印技術等。這樣不僅能開拓醫學生視野，拉近他們與臨床實踐的距離，而且可以提高帶教老師的水平，做到教學相長。

總之，臨床見習是臨床醫學教育中的一個非常重要的階段，起著承上啟下、承前啟后的作用。通過近年來我們采取的上述措施，安徽醫科大學七年制本碩專業的骨科臨床見習教學質量有了顯著提高，使他們能夠更好地融入到即將開始的臨床實習，為以后的臨床學習工作奠定了堅實的基礎，有力地促進了臨床教學質量的提高。

[1] Bezold C. Health care: thinking ahead[J]. World Health Forum, 1994, 15(2):189-192.

[2] 牟艷晉, 孫國超, 初建國. 臨床醫學專業臨床見習內容與方法改革的研究[J].大連醫科大學學報, 2002, 24(2):57.

[3] 孫大成. 提高師資素質 帶動素質教育[J]. 西北醫學教育, 2000,8 (2):76-78.

[4] 劉磊, 田衛東, 李聲偉，等. 在醫學教學中注重培養學生的臨床思維能力[J]. 西北醫學教育, 2004,12(2):161-162.

[5] Kulak V, Newton G. A guide to using case-based learning in biochemistry education[J]. Biochem Mol Biol Educ, 2014, 42(6):457-473.

(2015-02-26收稿 2015-05-17修回)

安徽省自然基金面上項目(1508085MH151)

230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.035