肝膽胰多學科診療模式在消化內科臨床教學中的作用

梅 俏，許建明，李素文，許業傳

(安徽醫科大學第一附屬醫院1.消化內科;2.普外科，安徽合肥 230022)

隨著醫學專科發展的深入，越來越多的臨床醫生認識到在臨床實踐中?？苹瘜εR床復雜病例診治工作的缺點。為此，多學科綜合診治逐漸成為復雜疾病診療的重要模式。部分醫學中心已經組建針對特定疾病的多學科診療小組［1-4］，對復雜疾病的診療處理提供新的思路。多學科協作(multi-disciplinary team，MDT)診治模式是以循證醫學理念為引導，以病人為中心、多個學科共同參與診療，制定患者最適合的診療方案，是一種新型的診療模式［5-6］。

對于消化內科臨床研究生和培訓醫師，正確掌握和運用肝膽胰疾病診療措施一直是消化病學臨床教學的難點。肝膽胰疾病臨床表現多樣，以及患者個體化的因素，診療相對復雜。從既往教學模式來看，肝膽胰疾病的教學內容豐富復雜，需要結合具體病例進行綜合分析，理論授課常難以取得理想教學效果。為解決該難題，結合我院肝膽胰多學科診療模式和教學經驗，探索參加多學科診療模式對研究生和培訓醫師教學的影響，以利于開展肝膽胰疾病的規范化診療和保證教學質量，提高住院醫師的綜合素質。

1 傳統臨床教學的缺點

在以往的肝膽胰疾病課程教學中，教師主要采用理論講解和查房講解的傳統教學方式，包括多媒體授課和?？茖嵺`等。但在臨床實踐中，最重要的是根據具體病例選擇和應用具體診療方案。傳統的理論授課和查房講解多由授課教師從專科理論出發，難以滿足具體病例處理的各種要求。研究生了解本學科常用技術，難以對肝膽胰疾病的診療形成整體印象。盡管有多媒體課件的幫助，但對于具體肝膽胰疾病病例，大部分研究生和住院醫師仍感到困惑。

鑒于傳統教學方法與肝膽胰臨床實踐需求的脫節的實際，筆者整合肝膽胰多學科會診模式和研究生教學實踐。將肝膽胰相關疾病教學分為三個步驟，即理論教學、臨床講解和多學科診療實踐。理論教學主要講授疾病病因及發病機制、病理、病理生理、臨床表現、實驗室和相關檢查、診斷和鑒別診斷以及治療方案等。經過理論授課研究生和培訓醫師對相關疾病形成總體印象。臨床講解主要是結合具體病例講解理論知識，以及相關診療方案。由于各學科的專業性，講授者常結合本?？苾瀯菁夹g進行講解，如涉及其它?？铺幚矸桨福v授者往往不能準確詳細講解，這是傳統臨床教學的不足之處。

傳統的綜合診療體系不能在治療前完成整體治療計劃，在治療中具有隨意性和片面性，沒有統一的臨床治療路徑與標準，無法為患者提供全方位的診療策略，往往延誤治療時機，降低治療效果。MDT可通過多學科的會診解決患者在診斷和治療中的難題，制定最合理的治療方案。例如消化內科的胰腺囊性疾病患者，如果需要進行手術治療，如何根據具體情況選擇手術術式以及手術中應該注意的問題，消化科醫師往往難以做出準確講解。此時需要請胰腺外科醫師參與授課。

2 多學科會診教學的流程和方法

鑒于肝膽胰疾病治療難度相對較大，整合相關消化內科、影像科、肝膽胰外科以及病理科等科室的優勢力量，已經成為重要的工作模式［7］，并取得一定的效果［8］。如何選擇實際需要多學科診治的病例并及時組織相關專家進行討論是多學科診治的關鍵環節。我院肝膽胰多學科診療病例均由在臨床一線工作的醫師提出，主要任務是對患者進行登記、檢查、資料收集;進一步完備臨床資料并安排會診;將患者的病情和會診可達到的效果及時與患者溝通。醫師在綜合分析患者病情后向醫務處多學科管理中心提出申請。醫務處根據申請病例的具體情況從多學科診療專家組中選擇相關專家［9］。由于各個科室工作性質不同，醫務處協調多學科專家形成合作緊密的團隊［10］。我院肝膽胰綜合診療實現了“定時間、定地點和定專家”的工作方式。每次討論由主管醫師匯報病史，與會專家共同討論并審核制定處理意見。并且由多學科協調員定期匯報前期會診病例的意見執行情況以及效果［11］。MDT會診完成明確診斷、制定治療計劃、規定治療計劃的完成科室和時間、階段性療效評估等。MDT治療計劃確定后，患者需按照治療計劃前往相應的科室，由參加該患者MDT的醫生負責安排檢查和治療。治療過程中，同樣需要各學科緊密配合，根據病情變化調整治療方案.如有需要可再次提請MDT會診，保證治療效果。

3 多學科綜合診療的教學意義

為了解決肝膽胰疾病臨床教學的難題，結合我院的肝膽胰多學科診療模式，將多學科診療模式引入到研究生教學和住院醫師規范化培訓中。具體教學過程中，研究生和培訓醫師針對具體病例充分學習相關疾病的理論基礎知識，分析具體病情。通過理論學習和病情分析，研究生和培訓醫師能對具體病例具有一定了解。在多學科共同參與的診療過程中，各個專科醫師結合具體病例各抒己見，能交流各?？谱钚碌墓沧R意見和最有效的臨床實踐經驗。并就本?？频膬瀯菁夹g和治療方案進行講解。在此過程中研究生和培訓醫師全程參與，可以隨時提出自己的問題。各個專科醫師也可以提出自己關切的問題，多學科醫師互相交流共同提高。

傳統教學中，由于相關醫師難以解釋其它科室的問題，需要等待相關科室醫生會診。會診醫師提出診療意見，但是不參與科室臨床教學，難以詳細解答研究生和培訓醫生的問題。研究生和培訓醫生執行會診科室的處理意見，這是傳統臨床教學的主要缺點，漸漸地“研究型學習”就變成了“被動學習”［12］。在多學科綜合會診模式中，多科室專家能在討論病例的同時，可以即時回答與會研究生和培訓醫師的問題。比如，影像學醫師采用多媒體教學方法詳細講解具體病例的影像學特點以及鑒別要點，影像學教學整合到消化科教學中。外科醫師結合具體臨床癥狀體征和影像學特點，分析具體病例的手術指征和術式選擇。研究生與培訓醫師能更加清晰地了解具體病例的影像學表現，以及這些影像學特點對治療的影響。肝膽胰疾病多學科診療教學模式中，研究生與培訓醫師全程參與具體病例的檢查、診斷和治療的選擇過程。對具體疾病的診斷治療形成系統的認識。最重要的是，我院多學科診療的病例均有相應的隨訪結果，研究生和培訓醫師能了解治療的效果，進一步加強對疾病的認識。

4 多學科會診模式與整合醫學的關系

多學科共同合作模式也是整合醫學臨床實踐的具體體現。整合醫學就是將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經驗分別加以有機整合，并根據社會、環境、心理的現實，以人體全身狀況為根本，進行修整、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫學體系［13-14］。

整合醫學模式強調用整體、動態發展、相互聯系的思想和觀點進行學習。肝膽胰疾病的整合醫學模式，通過整合系統生理學、病理學、生物化學等知識的基礎上，再同其它課程的知識組合。通過對有關知識的精心組合形成具有整合性質的專題，分析和闡述肝膽胰相關疾病發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷與治療的相關問題。整合醫學思維在臨床教學中的融入，更符合認知規律，有利于加快基礎科學與臨床實踐過程的轉換，更加系統的運用所學知識。

因此，改革現有的醫學課程教學模式非常必要，應實施以器官系統為基礎的整合醫學模式。能將消化系統疾病的發病機制清晰地展現，對病理生理學知識點進行整體架構，使學生對疾病的發生具有感性認識，便于學生將發病機制與疾病的臨床表現及其治療聯系起來，培養整體醫學思維模式。加大臨床醫學與基礎醫學之間的聯系以及臨床醫學各個學科之間融合，更好地認識“生物-心理-社會”醫學模式。

總之，肝膽胰疾病是消化系統常見疾病，具有學科交叉度高、治療難度大的特點，是醫學研究生和住院醫師培訓教育與實踐中重要部分。隨著醫學的發展，多學科合作逐漸成為肝膽胰疾病的重要診療模式。多學科診治針對具體病例，相關學科專家互相合作共同制定最合適的診療方案。參加肝膽胰多學科診療工作，能幫助醫學研究生和培訓醫師掌握肝膽胰疾病的診療具體流程，熟悉如何在具體病例中如何正確選擇相關技術。同時各學科專家可以與研究生、培訓醫師深入溝通，積累更多的教學經驗，達到教學相長的效果［15］。

［1］Gomez D，Patel PB，Lacasia-Purroy C，et al.Impact of specialized multi-disciplinary approach and an integrated pathway on outcomes in hilar cholangiocarcinoma［J］.Eur J Surg Oncol，2014，40(1):77-84.

［2］Wulkan ML，Walsh SM.The multi-disciplinary approach to adolescent bariatric surgery［J］.Semin Pediatr Surg，2014，23(1):2-4.

［3］Wilson H.Multi-disciplinary care of the patient with acute hip fracture:How to optimise the care for the elderly，traumatised patient at and around the time of the fracture to ensure the best shortterm outcome as a foundation for the best long-term outcome［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2013，27(6):717-730.

［4］Dickhoff C，Hartemink KJ，van de Ven PM，et al.Trimodality therapy for stage IIIA non-small cell lung cancer:benchmarking multidisciplinary team decision-making and function［J］.Lung Cancer，2014，85(2):218-223.

［5］Collins J，Skilton K.Low vision services in South Devon:a multiagency，multi-disciplinary approach［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2004，24(4):355-359.

［6］葉穎江，申占龍，王 杉.結直腸癌多學科專家組診療模式［J］.醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2010，31(3):14-16.

［7］李兆申.重視整合醫學在急性胰腺炎診治中的作用［J］.中華消化雜志.2013，33(10):653-655.

［8］王春友，趙玉沛.重視重癥急性胰腺炎多學科綜合治療［J］.中國實用外科雜志，2012，32(7):517-519.

［9］譚清武，李慶華.老年多器官功能不全綜合征多學科綜合救治模式［J］.中國誤診學雜志，2009，9(25):6127-6128.

［10］曹 霖，汪曉東，李立.多學科協作診治模式的會診流程探討(一)［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(3):343-345.

［11］Blazeby JM，Wilson L，Metcalfe C，et al.Analysis of clinical decision-making in multi-disciplinary cancer teams.Ann Oncol［J］.2006，17(3):457-460.

［12］錢德慧，馮 歡，任 然，等.整合醫學思維在呼吸循環系統見習帶教中應用探討［J/CD］.中華肺部疾病雜志(電子版)，2013，6(5):487-488.

［13］洪 流，吳開春.整合醫學對提升胃癌診療水平的促進作用［J］.中華消化雜志，2013，33(10):651-652.

［14］陸 偉.整合醫學理念對肝癌臨床診治的啟示［J］.中華消化雜志，2013，33(10):658-610.

［15］張 玲，陳 潔，王藝偉，等.整合醫學在胰腺疾病教學中的實踐［J］.中華胰腺病雜志，2012，12(6):429-430.