35例巨大良性甲狀腺腫手術治療探討

馬自強，丁士海，龐士勇

(安徽醫科大學附屬六安醫院普外科二病區，安徽六安 237005)

巨大甲狀腺腫指甲狀腺腫大Ⅲ度以上或甲狀腺腫物直徑大于8 cm［1］。腫塊上極可伸延至下頜角，下極可伸延至胸骨后，兩側達胸鎖乳突肌后緣，甚至壓迫頸內靜脈及頸總動脈使之變形移位。巨大甲狀腺腫手術切除難度大，術中大出血、呼吸困難、副損傷發生的幾率相對高。手術成敗的關鍵在于手術技巧的應用［2］。我科自2009年1月至2014年11月共收治巨大甲狀腺腫35例。現將手術治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例中，男11例，女24例，年齡25～78歲，平均年齡52歲，病史5～32年，腫塊直徑8～15 cm;有氣促、呼吸困難者19例，3例有聲音嘶啞，2例伴有繼發性甲亢表現。35例術前均攝頸部X線正側位片，25例提示氣管受壓移位，6例提示甲狀腺腫物突至胸骨后方。超聲、CT檢查35例顯示腫塊位于單側葉或雙側葉、不對稱。

1.2 手術方法 因腫塊巨大，氣管基本都有不同程度的受壓變形移位，本組35例全部行氣管插管全麻。根據具體情況進行肩背部墊高使頭后仰位，充分暴露頸部手術區。根據腫瘤大小選擇胸骨上弧形或“U”型切口，以充分顯露甲狀腺葉為目的。分離腺體原則是找薄弱環節，先從容易分離處著手，最后處理難點。手術目的以解除壓迫癥狀，防止繼發腫瘤的發生;方式以切除已經變質的腫塊為主，對伴有囊性變的腫瘤，可先抽吸減壓，使之縮小，以有利于手術操作。對巨大甲狀腺腫墜入胸骨后而不能上移的應果斷劈開胸骨，以防術中可能出現的風險;對有氣管軟化的患者，應根據術中情況行氣管懸吊或氣管切開。還要探查有無喉返神經損傷，如有損傷可及時處理，還有恢復的希望。手術殘腔應放置引流管接負壓吸引器充分引流。

2 結果

35例均在氣管插管全麻下施行手術。其中19例行一側甲狀腺葉切除，12例行一側甲狀腺次全切除，4例行一側甲狀腺全切+對側大部切除。病理診斷均為結節性甲狀腺腫。1例術后不久出現呼吸困難，給以氣管切開，一月后拔除氣管導管出院;1例出現重度聲嘶，3月后恢復;2例出現輕度聲嘶，1周內恢復;2例出現低鈣血癥，半月后恢復;其余均順利恢復出院，無明顯并發癥。但術后隨訪甲狀腺功能低下16例，均給以甲狀腺片替代治療。

3 討論

巨大甲狀腺腫體積較大，常使頸部大血管、甲狀腺主要血管及氣管、甲狀旁腺受壓、變形、移位，解剖位置發生改變，且常伴有腺體海綿樣血管瘤樣改變、靜脈瘤樣變及表面小靜脈極度迂曲擴張，使手術難度加大，手術并發癥的發生率明顯增高［3］。我們通過對手術經過進行分析總結，應該注意以下幾點。

3.1 充分術前準備 除進行各項常規術前檢查外，必須測定甲狀腺功能，并行頸部X線及CT檢查以了解氣管移位、變形、狹窄以及腫塊是否墜入胸骨后［4］;纖維喉鏡檢查了解聲帶功能;伴有繼發性甲亢者術前均應按甲亢進行常規術前準備，對合并甲亢心的患者應聯合心內科以控制心臟癥狀;并口服碘劑以減少甲狀腺血流，減少術中出血［5］。

3.2 合理的切口選擇 切口應以充分暴露腫瘤，方便操作為原則。選擇頸前胸骨上長弧形或“U”型切口，兩端應超過腫塊外緣，充分暴露手術野。根據需要離斷頸前肌群，胸鎖乳突肌一般無需切斷，極少數處理極為困難時也可以考慮切斷，但術后應妥善縫合復位。近年來朱信強等［6］提出采用頸前肌群胸骨端離斷入路術野暴露更加清晰，術后并發癥少。

3.3 甲狀腺的游離 游離腺體原則應在內外科被膜之間進行，對甲狀腺周圍血管應在被膜之間逐一結扎各分支，處理外側時應注意保護頸內靜脈及頸總動脈，因其常因壓迫變形無法辨認而損傷［7］。對于胸骨后甲狀腺腫塊的處理，應首先分離甲狀腺外側、離斷峽部及甲狀腺懸韌帶，再逐漸向上極分離，游離上極并結扎上極血管，使甲狀腺存在較大的活動度，將腫瘤向上牽引，逐漸將腫瘤托出后處理甲狀腺下極血管，最好完整切除腫瘤［8］。若腫瘤黏連嚴重無法托出直視下處理甲狀腺下血管者，應考慮切開胸骨，直視下操作，確保安全可靠［9］。

3.4 并發癥的預防

3.4.1 術中出血、術后血腫 巨大甲狀腺腫切除腺體時如處理不當極易發生大出血，出現出血時不能盲目鉗夾以免出現不必要的負損傷，應以紗布壓迫、吸引器充分吸引情況下查找明確出血部位再進行必要的處理;對甲狀腺外側的游離要注意保護頸動脈及頸內靜脈，術中始終保持警惕注意觸摸辨識頸動脈部位，由于頸內靜脈受壓移位有時辨識不清，極易導致損傷出血，一旦出血應仔細辨認出血部位，若系頸內靜脈損傷注意防止空氣栓塞，破裂口給予修補。對次全切除后腺體殘面被膜內、外側內翻縫合，對創面小出血可起到良好的止血作用，縫線應與氣管縱軸平行。術后血腫是較嚴重的并發癥，可壓迫氣管導致呼吸困難窒息而危及生命，應盡力避免術后血腫的發生，在腫塊切除后創面要徹底止血，并給以通暢的引流，通暢的引流有利觀察術后出血情況，必要時可給以雙管引流。

3.4.2 神經損傷 喉返神經位于腺體的深面氣管食管溝內，切除腺體前很難顯露，預防單側喉返神經損傷關鍵是保留完整的后包膜。手術切除標本時應保留腺體背面少量的腺體組織及后被膜的完整，以保護喉返神經。喉上神經分內、外支，外支損傷可導致高音域喪失，術中為避免損傷喉上神經在處理上極時應盡量于被膜內結扎血管各分支［10］。

3.4.3 甲狀旁腺損傷 巨大甲狀腺切除術應預防甲狀腺旁腺損傷同時應保證旁腺的血液供應［11］。甲狀旁腺變異較大，一般位于下動脈分支周圍的脂肪中在喉返神經的前內側，上甲狀旁腺較固定，常在腺體上1/3的后面，緊貼環狀軟骨，喉返神經的后外側，由此處理下極應盡量緊靠腺體結扎下極血管各分支，保留下極血管周圍脂肪組織，在游離切除上極一定要注意保留甲狀腺的后被膜，尤其環狀軟骨平水的后被膜。

3.4.4 氣管軟化塌陷 腫塊切除后應仔細檢查氣管壁，如果發現氣管軟化現象，應根據軟化范圍決定給予合理的處理，軟化范圍較小可給予氣管懸吊［12］，軟化范圍較大或懸吊不理想，應及時行氣管切開，以防術后氣管塌陷導致呼吸困難。進行懸吊的氣管術后拔氣管導管時應密切觀察，一旦出現呼吸困難，應立即行氣管插管后行氣管切開。

3.5 術后甲減 甲狀腺功能低下是巨大甲狀腺腫術后最常見的遠期并發癥。因術后剩余腺體短期內難以代償，須口服甲狀腺片替代治療。故術中可以根據腫塊具體情況盡量保留正常腺體，保存甲狀腺功能。但保留腺體過多，也存在腫塊復發的問題。

總之，巨大甲狀腺腫的手術難度大于普通甲狀腺腫瘤，術中大出血、呼吸困難、副損傷發生的幾率相對高。但只要嚴格規范操作，靈活應對復雜局面，嚴重并發癥的發生仍然可以得到控制。

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