尼卡地平和硝普鈉在老年人頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中控制性降壓效果比較

林曉東　郭　雨　周　姝(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科，吉林　長(zhǎng)春　3002)

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尼卡地平和硝普鈉在老年人頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中控制性降壓效果比較

林曉東郭雨周姝1(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130012)

〔摘要〕目的觀察比較尼卡地平和硝普鈉在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)時(shí)控制性降壓的效果。方法擇期全身麻醉下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者50例，隨機(jī)分為兩組，每組25人。A組:控制性降壓藥選用硝普鈉; B組:控制性降壓藥選用尼卡地平。監(jiān)測(cè)并記錄入室(T0)、手術(shù)開(kāi)始后10 min(T1)、阻斷頸動(dòng)脈時(shí)(T2)、控制性降壓后1 min(T3)、控制性降壓后5 min(T4)及控制性降壓后15 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓(SBP)及心率(HR)并記錄術(shù)中室性期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后躁動(dòng)以及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果與A組比較，B組在T3～T6時(shí)間段控制性降壓時(shí)，達(dá)到預(yù)期血壓的速度更快、更平穩(wěn)，且心率更穩(wěn)定。B組術(shù)中心律失常的發(fā)生率更小，術(shù)畢清醒更快，術(shù)后幾乎不用升壓藥，預(yù)后更好。結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用尼卡地平干預(yù)進(jìn)行控制性降壓，可有效預(yù)防患者術(shù)中出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，避免因心率過(guò)快引起心肌氧耗增加導(dǎo)致的心肌缺血及心律失常。

〔關(guān)鍵詞〕尼卡地平;硝普鈉;頸動(dòng)脈;內(nèi)膜剝脫術(shù)

1吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科

第一作者:林曉東(1979-)，男，碩士，主要從事心血管手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的麻醉研究。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法，能防止血管閉塞引起的腦缺血和腦卒中等。由于患者存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)且大多數(shù)為高齡，常伴有冠心病、高血壓、糖尿病等疾病，因此頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的麻醉對(duì)麻醉醫(yī)師來(lái)講是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。術(shù)前正確評(píng)估、術(shù)中正確使用升壓藥和降壓藥以及術(shù)后正確處理對(duì)提高患者預(yù)后至關(guān)重要。尼卡地平屬二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯藥，對(duì)冠狀動(dòng)脈有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，可降低外周血管阻力，有明顯的劑量依賴(lài)性。本文旨在觀察尼卡地平對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)時(shí)術(shù)中及術(shù)后控制性降壓效果，為臨床用藥提供參考。

1　資料與方法

1. 1一般資料經(jīng)吉林省前衛(wèi)醫(yī)院倫理委員會(huì)和藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)審批同意，收集該院2011年2月至2014年5月?lián)衿谛蓄i動(dòng)脈閉塞的患者50例，年齡65～82歲，性別不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，對(duì)尼卡地平過(guò)敏或者嚴(yán)重肝腎功能障礙者不納入本研究，入組患者均簽署麻醉知情同意書(shū)。隨機(jī)將患者分為硝普鈉組(A組，n= 25)和尼卡地平組(B組，n=25)，所有患者均采用氣管插管全身麻醉。

1. 2麻醉及手術(shù)經(jīng)過(guò)患者在手術(shù)前嚴(yán)格禁食禁水，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)檢查，常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。用鹽酸羥考酮5 mg緩慢靜脈注射，3 min后行非手術(shù)側(cè)的橈動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。手術(shù)前15 min，所有患者給予鹽酸戊乙奎醚0. 5～1 mg肌肉注射。麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0. 05～0. 06 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0. 15～0. 2 mg/kg、舒芬太尼0. 3～0. 5 μg/kg、依托咪酯0. 15～0. 3 mg/kg。利多卡因噴喉，麻醉深度足夠后，行氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣，必要時(shí)經(jīng)鼻腔行氣管內(nèi)插管。降低潮氣量，增加呼吸頻率。靜脈泵注丙泊酚和舒芬太尼維持麻醉，間斷推注順式阿曲庫(kù)銨維持充分的肌肉松弛。外科消毒前行中心靜脈置管，必要時(shí)應(yīng)用心血管活性藥物來(lái)維持循環(huán)的穩(wěn)定，每小時(shí)進(jìn)行一次動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｗ钄囝i動(dòng)脈時(shí)，需維持一定的腦灌注，可應(yīng)用去甲腎上腺素適當(dāng)提升血壓。頸動(dòng)脈開(kāi)放前，要進(jìn)行控制性降壓，以防腦組織過(guò)量灌注而引起并發(fā)癥。兩組患者均采用同樣的麻醉方式和麻醉藥物，在滿(mǎn)足手術(shù)要求的前提下維持相同的麻醉深度。控制性降壓時(shí)，A組采用硝普鈉0. 5 μg·kg－1·min－1持續(xù)泵注，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量，B組給予尼卡地平0. 1 mg間斷靜脈推注，達(dá)到目標(biāo)血壓后，采用尼卡地平5 μg·kg－1·min－1持續(xù)泵注，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量。

1. 3觀測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)并記錄入室(T0)、手術(shù)開(kāi)始后10 min(T1)、阻斷頸動(dòng)脈時(shí)(T2)、控制性降壓后1 min(T3)、控制性降壓后5 min(T4)及控制性降壓后15 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓(SBP)及心率(HR)并記錄術(shù)中室性期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后躁動(dòng)以及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19. 0軟件行t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。

2　結(jié)果

2. 1兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化兩組患者在頸動(dòng)脈即將開(kāi)放前進(jìn)行控制性降壓，血壓控制均達(dá)到預(yù)期效果，無(wú)明顯差異。A組患者心率上升比較明顯，降壓效果緩慢，有時(shí)會(huì)造成一過(guò)性的嚴(yán)重的低血壓; B組患者心率基本維持在基礎(chǔ)心率水平，降壓迅速而柔和，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0. 05)。見(jiàn)表1。

2. 2兩組患者手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后意外情況發(fā)生對(duì)比A組室性期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于B組。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化(n=25，x±s)

表2　兩組患者不良反應(yīng)情況〔n=25，n(%)〕

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍術(shù)期腦缺血，腦出血和心血管事件發(fā)生率很高。如果術(shù)中高血壓未得到有效控制，尤其是收縮壓＞150 mmHg將顯著增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期患者中腦出血的大約有三分之一與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理可降低并發(fā)癥發(fā)生率。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者的麻醉管理，關(guān)鍵是在阻斷頸動(dòng)脈期間維持正常或相對(duì)較高的收縮壓，保證圍術(shù)期理想的腦血流，而頸動(dòng)脈開(kāi)放后則可適當(dāng)?shù)目刂菩越祲海苑乐垢吖嘧⒕C合征的發(fā)生〔1，2〕。同時(shí)，術(shù)中還要避免心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，以免引起心肌缺血甚至心肌梗死。由于此類(lèi)患者多為高血壓患者，在頸動(dòng)脈開(kāi)放后，即使保持較高的麻醉深度也會(huì)出現(xiàn)SBP升高等現(xiàn)象，在頸動(dòng)脈開(kāi)放后出現(xiàn)高血壓時(shí)，增加麻醉藥用量雖可延緩S(chǎng)BP的升高或降低血壓，但很難達(dá)到降壓的目標(biāo)值，而大量使用全身麻醉藥會(huì)造成患者術(shù)后蘇醒延遲，對(duì)評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)產(chǎn)生影響〔3，4〕。

B組患者術(shù)中降壓起效快，調(diào)節(jié)靈活，血壓控制效果滿(mǎn)意。尼卡地平的基本降壓作用在于擴(kuò)張周?chē)芷交?，特別是對(duì)冠狀動(dòng)脈具有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，對(duì)靜脈回流影響小，不易引起血壓的過(guò)分降低，對(duì)心率影響小，可增加心肌氧供，避免心肌氧耗增加，對(duì)缺血性心臟病人的控制性降壓優(yōu)勢(shì)明顯，停藥后不反跳。尼卡地平可有效降低腦氧代謝，改善腦氧合〔5，6〕，腦保護(hù)作用顯著。硝普鈉由于采用負(fù)荷劑量，在給藥會(huì)造成血壓強(qiáng)烈的波動(dòng)，因而只能以持續(xù)輸注的方式給藥，達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)，致使頸動(dòng)脈阻斷的時(shí)間延長(zhǎng)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床研究顯示，頸動(dòng)脈開(kāi)放后A組患者的心率明顯高于B組，降壓波動(dòng)大，且緩慢。降壓速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致血壓明顯下降，心動(dòng)過(guò)速以及室性期前收縮的發(fā)生，而尼卡地平對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)不大因而其對(duì)伴有缺血性心臟病的患者更加適合。

綜上所述，尼卡地平可用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者術(shù)中進(jìn)行控制性降壓，在保證一定的麻醉深度，避免術(shù)中知曉的前提下，可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少心律失常的發(fā)生。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯徐杰)

3　討論

通訊作者:周姝(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管手術(shù)麻醉研究。

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5867-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 091

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R605