肝切除術患者圍術期發生高血糖的相關因素及烏司他丁的干預效果

劉麗麗　李篤竽王　濤　孫　虎　徐志新　(海南省農墾總醫院麻醉科，海南　海口　5703)

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肝切除術患者圍術期發生高血糖的相關因素及烏司他丁的干預效果

劉麗麗李篤竽1王濤孫虎徐志新(海南省農墾總醫院麻醉科，海南海口570311)

〔摘要〕目的探討肝切除術患者圍術期發生高血糖的相關因素及烏司他丁的干預效果。方法肝切除術患者100例隨機分為干預組和對照組各50例，均采用全身麻醉方式，觀察組麻醉開始前和手術開始前給予烏司他丁，對照組給予20 ml生理鹽水，檢查兩組手術切皮前(T0)、切肝后即刻(T1)、切除肝臟后20 min(T2)、縫合即刻(T3)、術后第1天(T4)和術后第2天(T5)血糖水平，并分析高血糖發生的危險因素。結果兩組T1、T2、T3、T4和T5血糖水平差異顯著(P＜0. 05);與T0比較，兩組血糖逐漸升高，至T3最高，T4、T5降低，觀察組上升和下降幅度比對照組更明顯(P＜0. 05)。術中出血量、手術切除范圍(肝段切除，聯合肝段切除)和具有糖尿病史是肝切除術發生高血糖的獨立危險因素(P＜0. 05)。結論烏司他丁可以明顯預防肝切除術后血糖升高。

〔關鍵詞〕肝切除術;高血糖;烏司他丁

1海南省婦幼保健院麻醉科

第一作者:劉麗麗(1976-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事臨床麻醉研究。

圍術期手術應激引起糖尿病患者和非糖尿病患者血糖升高、血糖降低、血糖波動，其中以血糖升高最常見，可能與圍術期多數患者胰島素敏感性降低有關〔1〕。高血糖的發生嚴重地影響患者術后病情恢復和生活質量〔2〕。烏司他丁〔3〕是蛋白酶抑制劑，對胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶、粒細胞彈性蛋白酶、透明質酸酶、巰基酶和纖溶酶等有抑制作用。本文分析肝切除術患者圍術期發生高血糖的相關因素及烏司他丁的干預效果。

1　資料與方法

1. 1一般資料2012年1月至2015年1月我院行肝切除術患者100例，其中男53例，女47例;年齡20～75歲，平均(47. 25± 5. 79)歲。美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，肝功能Child-Pugh分級A、B級，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。納入標準:①符合肝切除手術條件，均采用氣管插管全身麻醉;②對本次使用藥物無過敏證;③符合倫理道德，簽署知情同意書。排除標準:①患有嚴重的心、肝、腎等衰竭性疾病，或者神經及意識障礙性疾病;②患有嚴重惡性腫瘤及肝臟轉移者。兩組性別、年齡、肝功能分級、手術切除范圍、手術時間、術中出血量、術后鎮痛、糖尿病史、術前血糖水平及有無肝門阻斷等基礎和手術資料差異不顯著(P＞0. 05)，具有可比性，見表1。

1. 2方法均采用全身麻醉方式，術前半小時肌注哌替啶25～50 mg，苯巴比妥0. 1 g，阿托品0. 5 mg。觀察組麻醉開始前和手術開始前給予烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司)，國藥準字(H19990134)，每次200 000 U溶于20 ml生理鹽水注射液中，每日緩慢靜脈推注1～3次;對照組給予20 ml生理鹽水中。全身麻醉:①麻醉誘導:首先患者深呼吸4次，增加肺部氧的飽和度，靜脈注異丙酚，根據體重、性別、年齡等適當調節藥物劑量，按照2 mg/kg緩慢靜注，直至臨床上產生麻醉作用，靜注芬太尼2～5 μg/kg，順式阿曲庫胺0. 15～0. 2 mg/kg，加壓通氣3～5 min進行氣管插管，維持一定機械通氣。②麻醉維持:芬太尼3～5 μg/kg+異丙酚4～8 mg·kg－1·h－1+肌松藥維持。手術根據需要切除肝臟位置選擇合適方式，左半肝或左外葉切除術時，病人采取平仰臥位;右半肝或右三葉切除時，于病人的右肩部、腰部和臀部各墊一砂枕，使身體向左傾斜30°～45°，麻醉過程中維持中心靜脈壓(CVP)36 mmHg，肝臟切除時控制CVP 4～10 mmHg。

表1　兩組基礎資料比較(x±s)

1. 3觀察指標經過中心靜脈導管采血，檢測手術切皮前(T0)、切肝后即刻(T1)、切除肝臟后20 min(T2)、縫合即刻(T3)、術后第1天(T4)和第2天(T5)患者血糖水平。正常血糖水平3. 9～6. 1 mmol/L。分析性別、年齡、肝功能分級、手術切除范圍(局部、肝段、聯合肝段切除)、手術時間、術中出血量、術后鎮痛、糖尿病史、術前血糖水平及有無肝門阻斷與肝切除術后發生高血糖的關系。

1. 4統計學方法應用SPSS13. 0統計軟件進行t檢驗，χ2檢驗，多因素Logistic回歸分析。

2　結果

2. 1兩組不同時段血糖水平比較兩組T0血糖水平差異不明顯(P＞0. 05); T1、T2、T3、T4和T5血糖水平差異顯著(P＜0. 05)，與T0相比，兩組血糖逐漸升高，T3時最高，T4、T5又降低，對照組上升和下降幅度比觀察組更明顯(P＜0. 05)，見表2。

2. 2圍術期發生高血糖相關因素分析對照組T4時刻高血糖患者分析，變量賦值:年齡(X1);手術時間(X2);術中出血量(X3);術前血糖水平(X4);性別(X5，男= 1、女= 2);肝功能分級(X6，A級=1、B級=2);手術切除范圍(X7，局部切除= 1、肝段切除=2、聯合肝段切除=3);術后鎮痛(X8，是=1、否=2);糖尿病史(X9，是=1、否= 2);肝門阻斷(X10，是= 1、否= 2)。術中出血量、手術切除范圍(肝段切除，聯合肝段切除)、具有糖尿病史是肝切除術后發生高血糖的獨立危險因素(P＜0. 05)，見表3。

表2　兩組不同時段血糖水平比較(x ±s，mmol/L，n=50)

表3　對照組發生高血糖Logistic回歸分析結果

3　討論

如果人體血糖失衡就會誘發很多疾病〔4〕，其中糖尿病發病率高。肝臟是人體血糖調節較重要的器官，并且以肝糖原的形式儲存能量，當機體需要就會為機體提供能量需求〔5〕。機體在外界應激條件下會激活肝糖原，使糖異生減少，導致血糖水平升高，因此患者在手術強烈的應激下血糖會迅速升高〔6〕，并且可能發生于圍術期的整個過程。肝切除術是一項創傷比較大，手術難度大，術中出血量多，對機體損害較大的手術〔7〕，并且因為每個人體質、疾病史等不同對血糖變化的影響也會有所不同，因此肝切除術圍術期血糖的升高更加明顯〔8〕。

本研究說明烏司他丁可以明顯抑制血糖升高作用，烏司他丁可改善手術刺激引起的免疫功能下降、蛋白代謝異常和腎功能降低，烏司他丁能抑制肝切除術后中性粒細胞彈性蛋白酶及IL-6的釋放從而發揮宿主對術后損傷的防御作用。宋志冰等〔7〕通過烏司他丁對原位肝移植手術患者血漿心肌肌鈣蛋白I影響的研究發現，烏司他丁可降低原位肝移植手術患者血漿cTnI濃度，其降低程度與劑量相關，說明同時烏司他丁對大手術圍術期機體重要器官具有保護作用。本研究和其他手術類型血糖升高研究結果相同〔9～10〕，說明術中出血量越多、手術范圍越大、具有糖尿病史者術后血糖升高的風險更大。

4參考文獻

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7宋志冰，趙林林，王韜甫，等.烏司他丁對原位肝移植手術患者血漿心肌肌鈣蛋白I的影響〔J〕．臨床麻醉學雜志，2015; 31(1): 29-32.

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9 Park KH，Lee KH，Kim H，et al．The anti-inflammatory effects of ulinastatin in trauma patients with hemorrhagic shock〔J〕．J Korean Med Sci，2010; 25(1): 128-34.

10 Ljungqvist O. Insulin resistance and outcomes in surgery〔J〕．J Clin Endocrinol Metab，2010; 95(9): 4217-9.

〔2014-07-05修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者:徐志新(1963-)，男，博士，主任醫師，主要從事臨床麻醉研究。

基金項目:海南省衛生廳2011年度科研立項課題(瓊衛2011-75)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5857-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 085

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R675. 3