老年高血壓患者動脈僵硬度與血壓變異性的關系

邱萌，朱昀，張福春

老年高血壓患者動脈僵硬度與血壓變異性的關系

邱萌，朱昀，張福春

目的：探討老年高血壓患者動脈僵硬度與血壓變異性（BPV）的關系。

方法：選擇老年高血壓患者234例進行動脈僵硬度檢測及24小時動態血壓監測，以血壓讀數的標準差表示血壓變異性，根據臂踝脈搏波傳導速度（baPWV）實測值超過標準值的百分比分為動脈正常組（n=44）、動脈輕度硬化組（n=72）、動脈中度硬化組（n=78）、動脈重度硬化組（n=40），比較四組血壓監測數據、血壓變異性、血生化指標并分析與baPWV的相關性。

結果：①四組患者高密度脂蛋白膽固醇、24小時平均舒張壓、晝間平均舒張壓、24小時平均收縮壓及舒張壓的標準差、 晝間平均收縮壓及舒張壓的標準差、夜間平均舒張壓的標準差比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。②baPWV增高的百分比與患者年齡、24小時收縮壓的標準差、24小時舒張壓的標準差、晝間收縮壓的標準差、晝間及夜間舒張壓的標準差呈正相關（r值分別為0.320、0.210、0.373、0.315、0.306和0.184；P均＜0.01），與高密度脂蛋白膽固醇呈負相關（r=-0.178；P＜0.01）。③患者年齡、24小時平均收縮壓的標準差、24小時平均舒張壓的標準差、晝間平均收縮壓的標準差為baPWV的獨立危險因素。

結論：老年高血壓患者動脈僵硬度與血壓變異性密切相關。

臂踝脈搏波傳導速度；高血壓；血壓變異性；老年人

Methods: A total of 234 senile patients with hypertension were enrolled. The patients were examined by 24h ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), BPV was identified by the standard deviation (SD) of blood pressure value. Based on increased percentage of baPWV, the patients were divided into 4 groups: Normal artery group, n=44, Mild arterial stiff group, n=72, Moderate arterial stiff group, n=78 and Severe arterial stiff group, n=40. The 24h ABPM results, BPV, biochemical indexes and their relationship to baPWV were compared among different groups.

Results:①The HDL-C level and 24hDBP, dDBP, 24hSBPSD, 24hDBPSD, dSBPSD, dDBPSD, nDBPSD were significantly different among each group, all P＜0.05. ②The increased percentage of baPWV was positively related to the age and 24hSBPSD, 24hDBPSD, dSBPSD, dDBPSD, nDBPSD, while negatively related to HDL-C level, all P＜0.05. ③The age and 24hSBPSD, 24hDBPSD, dSBPSD were the independent risk factors for baPWV elevation.

Conclusion: The arterial stiffness was closely related to BPV in senile patients with hypertension.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:136.)

高血壓是老年人常見的心血管疾病，動脈僵硬度增加是高血壓發生和發展的基礎，脈搏波傳導速度（PWV）是反應動脈僵硬度的良好指標，最新國內外高血壓診治指南中都提到在評估危險因素時，應把PWV作為評價靶器官損害的指標。24小時動態血壓監測是評價高血壓患者血壓水平的常用方法[1]，可以測定患者血壓的平均值，也可以反應血壓變異性（BPV），但在老年高血壓患者中PWV與血壓變異性之間的相關性研究較少。在本研究中，我們探討了老年高血壓患者臂踝脈搏波傳導速度（baPWV）與血壓變異性的關系，以引起臨床醫生對老年高血壓患者動脈彈性及血壓變異性的關注。

1 資料與方法

研究對象：選取2012-06至2013-06在我科住院、年齡＞70歲的高血壓患者234例，其中男性181例，女性53例。高血壓的診斷均符合《中國高血壓防治指南2010》[2]，患者均接受降壓藥物治療。排除標準：合并感染、急性心肌梗死、嚴重心律失常、急性腦卒中、腫瘤、甲亢、嚴重肝腎功能不全的患者。對入選患者進行24小時動態血壓監測及 baPWV檢查。

血液標本采集及測定：空腹12小時抽血，使用OLYMPUS AU5400（日本）生化分析儀，測定空腹血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸，用Cockroft 公式計算血清肌酐清除率。

24小時動態血壓測量：使用Space labs Medical公司生產的 90217型無創性便攜式血壓監測儀，測量患者右上肢24小時動脈血壓，晝間（6：00～22：00）每間隔30 分鐘測壓1次，夜間（22：00～6：00）每間隔1小時測壓1次，囑患者在儀器自動測壓時保持右臂制動，每小時區間有效讀數無缺漏，設定收縮壓＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞260 mmHg、舒張壓＜40 mmHg或＞150 mmHg時的數據剔除，24小時血壓有效讀數＞85%為合格。以血壓標準差作為血壓變異性指標，觀察指標包括24小時平均收縮壓及其標準差；24小時平均舒張壓及其標準差；晝間平均收縮壓及其標準差；晝間平均舒張壓及其標準差；夜間平均收縮壓及其標準差；夜間平均舒張壓及標準差。

baPWV測量及分組：使用日本Colin公司生產的動脈硬化檢測儀VP-1000進行baPWV測量。患者平臥于檢查床上，休息10 分鐘后進行，由同一名醫生操作，連續檢查2次取平均值，取左右兩側最高值為baPWV實測值。同時儀器自動計算出該患者的baPWV標準值, 儀器內設不同性別、20～80歲各年齡的baPWV標準值曲線，該曲線通過對7 881健康者進行測量后得出, 并根據baPWV實際值超出標準值的百分比[即baPWV增加的百分數[3]：baPWV%=（baPWV實際值-baPWV標準值）/baPWV標準值×100]將患者分為四組：動脈正常組（baPWV%＜10%）44例、動脈輕度硬化組（10%≤baPWV%＜30%）72例、動脈中度硬化組（30%≤baPWV%＜50%）78例、動脈重度硬化組（baPWV%≥50%） 40例。

2 結果

四組患者一般臨床資料及血液檢測指標比較: 動脈重度硬化組的高密度脂蛋白膽固醇低于動脈正常組，差異有統計學意義（P=0.03），其余各項指標四組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。表1

四組患者24小時動態血壓比較： 四組患者的24小時平均舒張壓、晝間平均舒張壓、24小時平均收縮壓及舒張壓的標準差、 晝間平均收縮壓及舒張壓的標準差、夜間平均舒張壓的標準差比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。以上指標的組間分析顯示，①與動脈正常組比較，動脈輕度硬化組和動脈中度硬化組的24小時平均舒張壓的標準差、晝間平均舒張壓的標準差、夜間平均舒張壓的標準差升高，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；②動脈重度硬化組較動脈正常組的24小時平均舒張壓、晝間平均舒張壓降低，而24小時平均收縮壓標準差及舒張壓的標準差、 晝間平均收縮壓標準差及舒張壓的標準差、夜間平均舒張壓的標準差均升高，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。 表2

表1 四組患者一般臨床資料及血液檢測指標比較

表1 四組患者一般臨床資料及血液檢測指標比較

注：與動脈正常組比較*P＜0.05。 動脈正常組：baPWV%＜10% 動脈輕度硬化組：10%≤baPWV%＜30%動脈中度硬化組：30%≤baPWV%＜50% 動脈重度硬化組：baPWV%≥50%。LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 Ccr：血清肌酐清除率 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 ACEI： 血管緊張素轉換酶抑制劑

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表2 四組患者24小時動態血壓比較

表2 四組患者24小時動態血壓比較

注：與動脈正常組比較*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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相關性分析：對baPWV增加的百分比與患者一般臨床資料、血壓監測數據、血壓變異性、血生化指標等進行Speraman相關分析，結果顯示：baPWV增加的百分比與年齡呈正相關（r=0.320，P＜0.01），與高密度脂蛋白膽固醇呈負相關（r=-0.178，P＜0.01），與24小時平均收縮壓及舒張壓的標準差呈正相關（r=0.210，P＜0.01； r=0.373，P＜0.01），與晝間平均收縮壓的標準差呈正相關（r=0.315，P＜0.01），與晝間及夜間平均舒張壓的標準差呈正相關（r=0.306，P＜0.01；r=0.184，P＜0.01）。

baPWV增加的百分比的獨立影響因素：以baPWV增加的百分比為因變量，相關性分析中有統計學意義的變量為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、24小時平均收縮壓的標準差、24小時平均舒張壓的標準差、晝間平均收縮壓的標準差為baPWV的獨立危險因素。

3 討論

動脈僵硬度是指動脈管壁的硬度，是一種早期血管壁結構和功能改變的指標。隨著年齡增加，在一些危險因子的作用下，動脈內層彈力纖維發生退變、斷裂，膠原纖維含量增加，從而導致內膜變厚、變硬，動脈僵硬度增加，順應性下降，繼而導致動脈壓力增高，引發一系列心血管事件。PWV被認為是能準確反應動脈僵硬度的指標，并適用于高血壓靶器官損害的評價及心血管疾病的長期隨訪[4]。PWV分為頸股PWV（cfPWV）和baPWV，兩者相關性好，cfPWV多反映大動脈彈性變化，baPWV可檢測全身血管的僵硬度及彈性，指南中用cfPWV較多，而臨床實踐中用baPWV更多，對于PWV正常參考值存在一定爭議，我國在《中國血管病變早期檢測技術標準化建議（草案）》[5]中建議baPWV參考范圍為＜1 400 cm/s，大于該值提示大動脈僵硬度升高； Yamashina等[6]對10 828名接受年度體檢者的橫斷面研究發現：對篩查罹患心血管疾病危險方面，baPWV=1 400 m/s為最有效分辨值，臨床研究中以1 400 cm/s作為分界點的也較多。同時有很多研究指出，baPWV與年齡、性別、體重指數等多項指標相關，尤其是年齡對其有很大的影響[7，8]。我們既往的研究也發現70%的60歲以上老年人中baPWV大于1 400 cm/s，而本研究入組的患者年齡均大于70歲，因此1 400 cm/s這一分界值并不適用。我們使用的動脈硬化檢測儀內設不同性別、20歲至80歲各年齡的baPWV標準值曲線，因此我們根據baPWV實際值超出標準值的百分比進行分組，超出標準值百分比越多，證明患者動脈彈性越差，動脈僵硬度越高,此分組方法對老年人動脈僵硬度判斷更為合理，但在國內尚少見文獻報道。本研究顯示，年齡是動脈硬化的獨立影響因素，同時

高密度脂蛋白膽固醇水平與baPWV%存在負相關性，這是由于血脂代謝的異常可以導致及加重動脈粥樣硬化的進程，同時加重大動脈中層鈣化，使得大動脈彈性下降，但本研究未發現總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等與baPWV%的相關性，推測原因可能是病例數少，且入組的患者大多數服用他汀類降脂藥，而高密度脂蛋白膽固醇受他汀類降脂藥的影響相對要少。

血壓變異性是指一定時間內血壓波動的程度，反映自主神經系統對心血管動態平衡狀態的調節，是人類血壓的最基本生理特征之一。血壓變異性通常用24小時不同時間多次血壓讀數的標準差表示。多項研究表明血壓變異性與血壓水平一樣決定高血壓患者靶器官損害及總體預后，高血壓的靶器官損害不僅和24小時血壓平均值、血壓晝夜節律有關，而且與血壓變異性關系密切[9，10]。本研究結果顯示，四組患者的血壓變異性組間比較有顯著性差異，且通過相關性分析可以看出，baPWV與血壓變異性呈正相關。相關系數不高，可能與臨床情況復雜、影響因素較多有關。多變量回歸分析顯示baPWV與24小時收縮壓的標準差、晝間收縮壓的標準差獨立相關，由此可知血壓變異性、特別是收縮壓的變異性增加，可引起動脈僵硬度增加，這與以前的報道相一致[11]。

血壓變異性增加引起血管僵硬度增加的機制尚未明確。有研究認為血壓變異性主要受到自主神經系統的影響，交感和副交感神經對血壓的作用是影響血壓變化的最后共同通路，血壓變異性增高，反映血流動力學的不穩定狀態，對血管壁的機械性壓力和沖擊作用時高時低，一方面直接損傷血管壁，造成血管內皮細胞的損傷，動脈彈性蛋白斷裂，彈性纖維/膠原纖維比例降低，血管壁平滑肌細胞增生，管壁肥厚；另一方面影響動脈內膜組織代謝，引起內膜炎癥反應等，從而使血管壁結構發生改變、血管順應性降低、脈搏波速度增快；反過來動脈彈性減低，血管內皮舒縮因子破壞，交感/迷走功能失調，可使血管的收縮反應性增強，血壓進一步波動,進而加重高血壓造成的靶器官損害[12，13]。老年患者具有獨特的臨床特點：隨著年齡的增長，患者的組織器官發生不同程度的退行性病變，大動脈彈性下降，體內多種血壓調節機制失衡，同時合并高血壓等心血管疾病時，血液動力學調節功能進一步受損，從而使得血壓波動大，血壓變異性增高。從本研究中不能肯定動脈僵硬度的增加是增齡的改變還是血壓變異性增高所致，只能推測在老年高血壓患者中，血壓變異性的增高會造成動脈硬化進一步加重。血壓變異性增高不僅可以造成baPWV升高，更可影響心、腦、腎、眼底等對氧敏感的臟器，導致嚴重的心腦血管并發癥。2010年發表的UK-TIA隊列研究和ASCOT-BPLA研究均顯示，血壓變異性是卒中風險的強預測因素，其作用獨立于血壓平均值之外[14，15]。既往降壓治療的主要目標是使血壓達標，且在可耐受范圍內，血壓越低越好，但目前這一治療理念受到質疑，而越來越多的研究提出，應選用能同時降低血壓變異性和血壓水平的降壓藥物，且在隨訪期間的血壓變異性應做常規評估[1]，降低血壓變異性將成為治療高血壓的主要目標。

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Relationship Between Arterial Stiffness and Variability of Blood Pressure in Senile Patients With Hypertension

QIU Meng, ZHU Yun, ZHANG Fu-chun.
Department of Geriatrics, Peking University Third Hospital, Beijing (100191), China

Objective: To investigate the relationship between arterial stiffness and variability of blood pressure (BPV) in senile patients with hypertension.

baPWV; Hypertension; Variability of blood pressure; Senile

2014-03-04）

（編輯：梅 平）

100191 北京市，北京大學第三醫院 老年內科

邱萌 主治醫師 碩士 主要研究方向為老年心血管疾病 Email：hellokittyqiu@sina.com 通訊作者：朱昀 Email：zhuyun14@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2015）02-0136-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.011