冠心病住院患者不同胰島素抵抗水平下多種危險因素對比研究*

楚新梅，何秉賢，戴曉燕，吳永健

冠心病住院患者不同胰島素抵抗水平下多種危險因素對比研究*

楚新梅，何秉賢，戴曉燕，吳永健

目的：比較分析冠心病住院患者不同胰島素抵抗水平下多種危險因素的分布特點。

方法：選取住院患者203例，其中冠心病患者132例（冠心病組）；對照組71例，并根據對照組71例患者的胰島素抵抗指數（HOMA IR）四分位值[25百分位（1.53），50百分位（3.46），75百分位（5.14）]將132例冠心病患者分為四組：即：HOMA IR≤1.53為第一組（n=28）；HOMA IR: 1.54～3.46為第二組（n=25）；HOMA IR: 3.47～5.13為第三組（n=28）；HOMA IR≥5.14為冠心病胰島素抵抗組（第四組，n=51）。運用穩態模式法評價胰島素抵抗對冠心病多種危險因素分布的影響。

結果：第四組與第一組比較，體重、腰臀比、腰圍、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平及空腹胰島素水平均增加；與第二組比較，空腹總膽固醇、LDL-C、空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平及空腹胰島素水平均增加，差異均有統計學意義（P均＜0.05～0.01）。

結論：體重和腰臀比增加、LDL-C、總膽固醇升高是該地區冠心病合并胰島素抵抗住院患者的主要特征。

冠心病；胰島素抵抗；腰臀比；膽固醇；

Methods: A total of 203 in-hospital patients were divided into 2 groups, CAD group, n=132 and Control group, n=71. According to the quartile value of HOMA IR, the patients in Control group were further divided as following: 25thpercentile (1.53), 50thpercentile (3.46) and 75thpercentile (5.14). The patients in CAD group were further divided into 4 sub-groups:①HOMA IR ≤ 1.53, n=28, ②HOMA IR: 1.54-3.46, n=25, ③HOMA IR: 3.47-5.13, n=28 and ④HOMA IR ≥5.14, n=51. The multiple risk factors of insulin resistance in CAD patients were studied by Homeostasis model assessment.

Results: In CAD group, the weight, waist-to-hip ratio (WHR), waist circumference, LDL-C, fasting glucose, 2h glucose and fasting insulin level were increased in Sub-group④ than Sub-group①; the fasting TC, LDL-C, fasting glucose, 2h glucose and fasting insulin level were increased in Sub-group④than Sub-group②, P＜0.05-0.01.

Conclusion: The elevated weight, WHR and LDL-C level were the major features of insulin resistance in CAD patients at that area.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:116.)

胰島素抵抗與心血管疾病密切相關。1995年Stern等[1]提出心血管病并非是2型糖尿病的并發癥，是以胰島素抵抗為基礎的兩種疾病并存，即“共同土壤學說”。不同區域、不同種族人群中均普遍存在胰島素抵抗，但有明顯異質性。為此我們選取新疆維吾爾自治區烏魯木齊地區冠心病患者進行胰島素抵抗研究，以了解冠心病患者不同胰島素抵抗水平下多種危險因素的分布特點。

1 資料與方法

研究對象：隨機選取2001-03至2002-07新疆維吾爾自治區人民醫院內科冠心病住院患者132例為冠心病組，男性90例，漢族92例，維吾爾族40例，平均年齡（56.42±10.82）歲。對照組71例，漢族36例，維吾爾族35例，平均年齡（55.39±10.45）歲。冠心病的診斷根據1979年世界衛生組織（WHO）頒布的缺血性心臟病定義，經病史、體檢、心電圖、心臟超聲心動圖以及冠狀動脈造影或核素心肌顯像，證實為冠心病或非冠心病。132例患者中心絞痛63例，心肌梗死52例，無癥狀心肌缺血17例，合并高血壓65例，合并糖尿病67例（非胰島素治療），合并糖尿病前期20例。

口服葡萄糖糖耐量試驗和胰島素釋放試驗：入院一周內，132例冠心病患者禁食12 h后，清晨口服75 g葡萄糖，采集空腹和餐后0.5 h、1 h、2 h、3 h靜脈血，使用美國Beckman公司全自動生化儀，采用酶法測定血糖水平和胰島素水平。同時測定空腹總膽固醇（TC，mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，mmol/L）、甘油三酯（TG，mmol/L）及脂蛋白（a）（mg/L）、血尿酸（UA，μmol/L）、谷胺酰氨轉肽酶（GGT，IU/L）等檢測。根據Friedewald公式：LDL-C=（TC -HDL-C -TG）/2.2，計算LDL-C值。胰島素水平測定使用放射免疫法。

代謝綜合征的臨床判斷：根據1998年WHO定義：糖耐量減低或糖尿病和（或）胰島素抵抗（由高胰島素葡萄糖鉗夾技術測定的葡萄糖利用率低于下位1/4位點），并且同時存在下列二種及以上的其他情況，即 ①血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②高甘油三酯血癥（TG≥1.7 mmol/L），和（或）低HDL-C血癥（男性＜ 0.9 mmol/L，女性＜1.0 mmol/L）；③中心性肥胖：腰/臀比（WHR） 男性＞0.9，女性＞0.85 和（或）體重指數（BMI）＞30 kg/m2；④微量白蛋白尿：尿白蛋白排泄率≥20 μg/min或白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g。

胰島素抵抗指數（HOMA IR）的計算及分組: 運用數學模型穩態模式評估法計算HOMA IR=（空腹胰島素mU/L×空腹血糖水平mmol/L）/22.5。根據本研究對照組71例患者的HOMA IR四分位值[25百分位（1.53），50百分位（3.46），75百分位（5.14）]將冠心病組132例患者分為四個亞組：即：HOMA IR≤1.53為 第一組（n=28）；HOMA IR: 1.54～3.46為 第二組（n=25）；HOMA IR: 3.47～5.13為 第三組（n=28）；HOMA IR≥5.14為冠心病胰島素抵抗組（第四組，n=51）。

計算體脂含量及分布：總體脂含量以BMI=體重（kg）/身高（m2）表示；局部體脂含量以腰圍（即腰部骨性胸廓最下緣與髂脊最上緣之中點周徑）和臀圍（即臀部最大周徑）表示，腰臀比（WHR）=腰圍（cm）/臀圍（cm）。

統計學分析：資料分析應用SPSS 10.0軟件。測定數據以均值±標準差（x±s）表示。計量資料用t檢驗和方差分析，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

四組患者多種危險因素的比較：第二組與第一組比較：LDL-C、空腹胰島素水平增加。第三組與第一組比較：腰圍、LDL-C、空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平及空腹胰島素水平均增加；第三組與第二組比較：LDL-C、空腹血糖水平和餐后2 h血糖水平均增加。第四組與第一組比較，體重、腰臀比、腰圍、TC、LDL-C、空腹血糖水平、餐后2 h血糖及空腹胰島素水平均增加；第四組與第二組比較，TC、LDL-C、空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平及空腹胰島素均增加，差異均有統計學意義（P均＜0.05～0.01）。表 1

表1 四組患者多種危險因素的比較結果

表1 四組患者多種危險因素的比較結果

注：與第一組比較*P＜0.05**P＜0.01 與第二組比較△P＜0.05△△P＜0.01。HDL-C ：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 TG：甘油三酯 GGT：谷胺酰氨轉肽酶

第四組(n=51)年齡 (歲)59.11±11.9261.56±10.1560.79±7.6758.22±10.28男性[例 (%)]20(71.43)17(68.00)19(67.86)34(66.67)體重指數 (kg/m2)25.07±3.3426.24±3.9026.22±3.4226.75±3.33體重 (kg)70.43±12.08 73.20±13.5473.96±11.9876.02±13.39*腰臀比0.93±0.06 0.94±0.080.95±0.071.12±0.11*腰圍 (cm)92.96±8.2294.96±11.8997.07±8.78*96.73±10.33*總膽固醇 (mmol/L)3.98±0.894.36±1.184.55±0.814.73±1.28△HDL-C (mmol/L)1.24±0.361.12±0.291.12±0.291.17±0.30 LDL-C (mmol/L)2.23±0.962.55±0.83*2.84±0.76*△△2.96±1.02*△△TG (mmol/L)2.04±1.27 2.25±1.2182.573±1.392.79±1.46脂蛋白(a) (mg/L)151.52±74.37167.95±91.60167.05±101.84 161.22±106.25血尿酸 (μ mol/L)277.75±62.20297.87±75.32281.08±73.95288.40±92.57 GGT (IU/L)32.89±21.1226.92±20.0734.67±22.35 26.01±17.16空腹血糖 (mmol/L)5.26±1.54 5.27±2.057.21±3.18*△8.54±3.64**△△餐后2 h血糖 (mmol/L)10.42±4.8511.09±7.0715.35±5.74**△16.96±6.51**△△空腹胰島素(mU/L)6.01±1.9712.28±3.09**15.71±5.57**25.89±9.75**△△餐后2 h 胰島素(mU/L)70.05±50.5573.26±44.7077.88±51.8476.82±50.75第一組(n=28)第二組(n=25)第三組(n=28)

3 討論

當胰島素抵抗時，血漿葡萄糖不能有效地從循環中移除，而進一步刺激β細胞釋放胰島素，導致高胰島素血癥。因此高胰島素血癥只是胰島素抵抗的一種代償機制。當β細胞功能無力維持高胰島素狀態時即發生明顯高血糖。長期高血糖可使血管內皮細胞功能障礙，引起胰島素受體分布和功能變化而產生胰島素抵抗。胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥常伴有脂代謝紊亂。此時肝臟極低密度脂蛋白合成增加，引起高甘油三酯血癥；肝臟脂肪酶活性增加，HDL-C分解代謝加強，HDL-C濃度下降，小顆粒致密的LDL增加。但也有60%左右的代謝綜合征患者LDL-C升高[2]。所以，胰島素抵抗與血脂和脂蛋白代謝異常密切相關[3，4]。隨著胰島素抵抗逐漸進展，血脂異常程度也逐漸加重[5，6]。

胰島素抵抗為冠心病的強力預測因素，冠心病也多發生于有胰島素抵抗的人群。在按胰島素抵抗輕中重分層，分析不同層面人群心血管疾病事件發生差別時，發現在胰島素抵抗最嚴重的一組健康非糖尿病人群中心血管疾病的發生率最高占18%，中度組8%，而最輕組則為零。再度證明胰島素抵抗為冠心病強力的預測告因素[7]。本研究顯示：冠心病患者隨著胰島素抵抗程度加重，空腹總膽固醇、LDL-C、空腹血糖、餐后2 h血糖和空腹胰島素水平逐步升高，差異有統計學意義。TG和HDL-C雖然有增高，但無統計學意義。

肥胖患者的胰島素受體數量減少和受體缺陷，故易發生胰島素抵抗和空腹胰島素水平升高，并影響到葡萄糖的轉運、利用和蛋白質合成。肥胖、腰圍超標和缺少體力活動是促進胰島素抵抗進展的重要因素[8，9]。超重和肥胖也是促進動脈粥樣硬化的重要因素之一。本研究顯示隨著胰島素抵抗程度加重，冠心病患者體重、腰圍和腰臀比增加，尤以第四組明顯。

胰島素抵抗對心血管病危險因素的影響存在種族、性別、年齡差異，并受超重程度的影響[10]。該地區冠心病住院患者合并胰島素抵抗時，以體重和腰臀比增加，LDL-C水平升高為主要特征。需要指出：調整生活方式、控制體重、糾正血脂紊亂是防治動脈粥樣硬化和代謝綜合征的基石。

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Risk Factor Comparison for Different Level of Insulin Resistance in Patients With Coronary Artery Disease During Hospitalization

CHU Xin-mei, HE Bing-xian, DAI Xiao-yan, WU Yong-jian.
Department of Cardiology, Beijing Haidian Hospital, Peking University Third Hospital Haidian Campus, Beijing (100080), China

Objective: To comparatively analyze the multiple risk factor distribution for different level of insulin resistance (HOMA IR) in patients with coronary artery disease (CAD).

Coronary artery disease; Insulin resistance; Waist-to-hip ratio; Cholesterol

2014-03-12）

（編輯: 曹洪紅）

新疆維吾爾自治區衛生廳青年科技人才專項基金（新衛科青字2001Y04）

100080 北京市，北京市海淀醫院 北京大學第三醫院海淀院區 心內科（楚新梅）；新疆醫科大學第一附屬醫院 心血管病研究所 （何秉賢）；新疆維吾爾自治區人民醫院 心內科(戴曉燕)；中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院（吳永健）

楚新梅 主任醫師 博士后 主要從事冠心病危險因素研究 Email: chuxinmei@163.com 通訊作者：楚新梅

R541

A

1000-3614（2015）02-0116-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.005