腦性癱瘓患兒全麻蘇醒延遲的影響因素①

韓長河，王增春，王強

腦性癱瘓患兒全麻蘇醒延遲的影響因素①

韓長河1，王增春2,3，王強2,3

目的探討導致腦癱患兒全麻蘇醒延遲的因素。方法回顧從2009年7月～2014年8月在全麻下接受下肢矯形術的腦癱患兒293例的臨床資料并對相關因素進行分析。結果37例(12.6%)患兒存在全麻蘇醒延遲，單因素分析(χ2檢驗)顯示與體重、ASA分級、靜脈通路建立方式、出血量、輔助硬膜外麻醉、術中吸入麻醉藥、發生不良事件有關(P＜0.05)；多因素非條件Logistic分析顯示，ASA分級(B=1.490)、發生不良事件(B=2.159)和輔助硬膜外麻醉(B=-1.487)對全麻蘇醒延遲產生影響(P＜0.05)。結論全麻蘇醒延遲可能是多種因素的綜合結果，全麻輔助硬膜外麻醉有助于腦癱全麻患兒的蘇醒。

腦性癱瘓；全身麻醉；蘇醒延遲

[本文著錄格式]韓長河，王增春，王強.腦性癱瘓患兒全麻蘇醒延遲的影響因素[J].中國康復理論與實踐,2015,21(6): 701-705.

CITED AS:Han CH,Wang ZC,Wang Q.Factors related with prolonged anesthesia recovery in patients with cerebral palsy after general anesthesia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):701-705.

由于麻醉藥物及全麻技術手段的進步，目前接受全麻手術的患兒一般應該在停止使用麻醉藥后30 min左右蘇醒，否則會被認為是麻醉蘇醒延遲(prolonged anesthesia recovery,PAR)。患兒發生PAR后，它的危害不僅在于增加患兒在手術室的停留時間、加大護理及監護成本，而且有可能誘發一些嚴重并發癥如誤吸[1]或是干擾醫生對某些疾病的判斷[2-3]。因此，了解可能影響PAR的因素將有助于患兒在麻醉恢復期的觀察與治療，為接受進一步的康復治療打下基礎。本研究擬通過回顧全麻下接受下肢矯形術腦癱患兒的臨床資料，探討可能導致PAR的因素，為提高病情判斷準確性及制定合理的干預措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7月～2014年8月收入北京市社會福利醫院骨科并在全麻下接受下肢矯形術的腦癱患兒293例，

其中男性197例，女性96例；年齡1～15歲，平均(7.28±3.428)歲；體重7～50 kg，平均(17.45±7.185) kg；單純痙攣型214例，混合型以痙攣為主79例。依據美國麻醉醫師協會(American Association of Anesthesiologists,ASA)的身體狀態分級[4]分為Ⅰ～Ⅳ級。手術類型為跟腱延長術、腘繩肌延長術、內收肌切斷術、股薄肌切斷術、脛后肌延長、足關節囊松解術、截骨術。其中單純跟腱延長術24例、脛后肌延長21例、多種混合術式248例。

1.2 術前準備

患兒術前禁食6～8 h，禁飲4 h。進入手術室后監測無創血壓(non-invasive blood pressure,NIBP)、脈搏血氧飽和度(pulse blood oxygen saturation,SPO2)和心電圖(electrocardiogram,ECG)。選擇患兒上肢血管建立靜脈通道；若哭鬧不配合，分別進行氯胺酮肌肉注射(5 mg/kg)、面罩吸入異氟醚(3%)或七氟醚(6%)復合6 L/min純氧下建立靜脈通路。

1.3 麻醉方案

面罩吸氧去氮。麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.025 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg或瑞芬太尼1 μg/kg。插入氣管插管或喉罩后連接呼吸機行機械通氣，設定潮氣量6 ml/ kg，呼吸頻率12～16次/min，保持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,ETCO2)為35～40 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)靜脈輸注，部分患兒輔以異氟醚或七氟醚吸入維持麻醉。部分患兒實施硬膜外穿刺并輔助硬膜外麻醉。部分患兒實施“多模式鎮痛(multimodal analgesia,MA)”，即手術開始前15 min內，予氯胺酮0.25 mg/kg靜脈注射；切皮前應用0.25%鹽酸羅哌卡因≤2 mg/kg對手術切口進行局部浸潤麻醉；術中與瑞芬太尼同時靜脈輸注舒芬太尼0.05 μg/(kg· h)。依靠靜脈追加芬太尼、瑞芬太尼或加大異氟醚或七氟醚吸入濃度加深麻醉。縫皮完成后停止使用所有麻醉藥。部分患兒連接一次性100 ml恒速(2 ml/h)靜脈鎮痛泵(內有舒芬太尼2.5 μg/kg及恩丹西酮注射液2～4 mg)。

1.4 麻醉標準

患兒恢復自主呼吸且肌力正常后拔除氣管導管或喉罩。能睜眼且生命體征平穩后送回病房。手術時間(operation time,OT)是指切皮開始至縫皮結束，麻醉時間(anesthesia time,AT)是指開始使用麻醉藥物至停止使用麻醉藥物，麻醉蘇醒時間(recovery time,RT)是指停止使用麻醉藥物至患兒離開手術室時間。根據本院的實際情況，我們將麻醉蘇醒時間在45 min以內的患兒定為正常，否則為PAR。

1.5 觀察指標

查閱293份病歷，記錄所有患兒的一般情況(年齡、性別、體重、腦癱類型、身體狀況分級、麻醉時間、手術時間、出血量)及特殊情況(入室是否哭鬧、靜脈通路建立方式、麻醉方式、是否采用多模式鎮痛、是否使用術后鎮痛泵、術中是否使用七氟醚、不良事件)。依據麻醉蘇醒時間確定發生PAR的病例。

1.6 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件處理。將各項指標采用χ2檢驗進行統計學處理，篩選出單因素分析有統計學意義的項目進行非條件性Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 單因素分析

以PAR為目標，對性別、年齡、體重、腦癱類型、ASA分級、術前哭鬧不配合、靜脈通路建立方式、麻醉時間、出血量、實施多模式鎮痛、輔助硬膜外麻醉、使用術后鎮痛泵、術中吸入麻醉藥、發生不良事件這些指標進行單因素分析，結果顯示，體重、ASA分級、靜脈通路建立方式、出血量、輔助硬膜外麻醉、術中吸入麻醉藥、發生不良事件與PAR具有相關性(P＜0.05)。見表1。

2.2 Logistic回歸分析

將“Y(PAR)”調入因變量，單因素分析有顯著性差異的“X1(體重)、X2(ASA分級)、X3(發生不良事件)、X4(出血量)、X5(術中吸入麻醉藥)、X6(輔助硬膜外麻醉)、X7(靜脈通路建立方式)”調入協變量進行Logistic回歸分析，進入水準取0.05，刪除水準0.10。所得回歸方程是：

Logit P=-4.740+1.490X2+2.159X3-1.487X6

P為發生PAR的概率。該方程反映兩個危險因素(ASA分級和發生不良事件)和一個保護因素(輔助硬膜外麻醉)對P/(1-P)(PAR的發生概率對不發生概率的比數)的作用。其中ASA分級每增加一個等級時發生PAR的比數比是1.490，有不良事件對沒有不良事件時發生PAR的比數比是2.159，沒有實施輔助硬膜外麻醉對實施輔助硬膜外麻醉時發生PAR的比數比是1.487。見表2。

表1 患兒PAR的單因素分析(n)

表2 Logistic回歸分析

3 討論

由于影響PAR的因素較多，因此我們先通過單因素分析找到可能影響PAR的因素。在得到的結果中，體重、ASA分級、靜脈通路建立方式、失血量、輔助硬膜外麻醉、術中使用吸入麻醉藥、發生不良事件是可能的影響因素。對這些因素進行非條件性Logistic分析，確定了3個獨立的影響因素，其中ASA分級和發生不良事件是危險因素，而輔助硬膜外麻醉是保護因素。

在本院接受手術的患兒，一般身體狀況較差，常伴有低體重、低蛋白血癥、肝腎功能障礙以及心肺疾患。在所回顧的293例患兒中，有39例(13%)患兒身體狀況分級在ASAⅢ級或以上。這些患兒由于臟器功能受損，必然會使得全麻藥物的降解及排出能力降低，最終影響患兒的蘇醒，我們的回顧性研究也支持這一點。關于ASA分級與麻醉并發癥是否存在必然聯系的報道并不一致。有研究顯示術前低蛋白血癥是患者麻醉恢復期轉歸變差的危險因素[5]；也有報道顯示麻醉并發癥僅與麻醉深度相關，而與ASA分級之間無聯系[6]。但是由于PAR并沒有作為它的觀察對象，因此還不能證明ASA分級與麻醉并發癥之間無聯系。

七氟醚和異氟醚是兩種應用較廣的吸入性麻醉藥，前者誘導及蘇醒迅速，但是價格較高[7]，而且它與全麻后患兒的躁動密切相關[8-10]；后者鎮痛強，但蘇醒時間較長。與本結果一致。此外，有報道顯示接受異氟醚麻醉的患兒較接受其他吸入性麻醉藥麻醉的患兒有更長的住院時間，這也許與它的麻醉恢復時間較長有關[11]。

所回顧的293例患兒中有9例(3%)患兒發生嚴重不良事件，其中低體溫2例，低血糖2例，過敏性休克1例，低鈣血癥1例，嚴重躁動3例。這些患兒中出現低體溫和低血糖的患兒均發生蘇醒延遲。由于麻醉藥可以抑制患兒的體溫調節功能[12]，因此低體溫是圍手術期最易發生的不良事件之一，它與PAR直接相關[13]。多種因素可以導致圍術期血糖升高，由于它會使患兒的預后變差，因此如何避免高血糖癥一直是人們關注的焦點[14-16]。但是，由于患兒術前及術中長時間禁食，因此低血糖癥同樣是麻醉醫生不容忽視的一個問題[17-18]。由于低血糖癥會使患兒的意識受到影響[19]，因此有可能使麻醉蘇醒時間延長。目前各種臨床觀察所顯示的圍手術期血糖結果并不相同，因此有必要對術中的血糖進行監測以保障患兒的安全[20-21]。

在PAR的3個影響因素中，“全麻聯合硬膜外麻醉”是一個保護因素，說明選擇“全麻聯合硬膜外麻醉”的方式比僅使用全麻有助于患兒蘇醒，這可能與所聯合的硬膜外麻醉能夠滿足患兒的鎮痛需求從而減少全麻藥物使用量有關。

多種因素可以影響全麻的蘇醒時間[22-25]，麻醉醫生應該全面對患者的病情進行評估，選擇恰當的麻醉方式以保證患兒的安全。

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Factors Related with ProlongedAnesthesia Recovery in Patients with Cerebral Palsy after GeneralAnesthesia

HAN Chang-he1,WANG Zeng-chun2,3,WANG Qiang2,3
1.Department of Anesthesiology,Beijing Social Welfare Hospital,Beijing 100085,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation,Beijing 100068,China;3.Department of Anesthesiology,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Objective To explore the factors related with prolonged anesthesia recovery(PAR)in patients with cerebral palsy after general anesthesia.Methods 293 patients with cerebral palsy who received lower limbs orthopedics(LLO)under general anesthesia during July, 2009 to August,2014 were retrospected and the factors related to PAR were analyzed.Results 37 patients(12.6%)suffered from PAR. There was significant difference in factors including body-weight,grade of physical status for anesthesia according to American Association of Anesthesiologists(ASA),the style to set a venous channel,blood loss,general anesthesia combined with epidural anesthesia(GAEA),intra-operative inhalation anesthetics,and serious adverse events(SAE)between patients with or without PAR,according to single factor analysis with chi-square test.It was significant that the factors of ASA grade(B=1.490),SAE(B=2.159)and GAEA(B=-1.487)according to non-conditional logistic analysis.Conclusion PAR is related to several factors and GAEA combined with general anesthesia contributes to the recovery of patients with cerebral palsy.

cerebral palsy;general anesthesia;prolonged anesthesia recovery

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.014

R742.3

A

1006-9771(2015)06-0701-05

2015-01-23

2015-03-31)

1.北京市社會福利醫院麻醉科，北京市100085；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；3.中國康復研究中心北京博愛醫院麻醉科，北京市100068。作者簡介：韓長河(1966-)，男，漢族，北京市人，主治醫師，主要研究方向：臨床麻醉與疼痛。通訊作者：王強。E-mail: 13801032889@163.com。