陳俊軍治療功能性失音驗案一則※

●江 承 李洪亮 田楚寧 陳俊軍 李鐵浪▲

陳俊軍教授是湖南省名老中醫(yī)、主任醫(yī)師、針灸學科帶頭人，從事中醫(yī)針灸臨床40 余年，積累了大量的臨床經(jīng)驗。其臨證擅長運用針灸療法配合中藥內服治療多種癱瘓病癥、眼病、面癱、各種痛癥、肥胖癥、性功能障礙、失眠、耳鳴耳聾等病。筆者有幸在跟診期間目睹陳師運用針刺治療諸多疑難雜病，受益匪淺，今摘錄其治療功能性失音驗案一則，以饗同道。

功能性失音又稱癔病性失音，臨床常表現(xiàn)為突然失聲或僅能發(fā)出耳語聲，但咳嗽或哭笑時聲音往往如常。西醫(yī)多采用暗示療法，多選用頸前注射藥物，亦可在做纖維喉鏡時鼓勵發(fā)音。中醫(yī)認為該病屬“暴喑”范疇，患者大多素體虛弱，復因情志刺激后發(fā)病，其病因病機可概括為郁怒傷肝，肝失調達，氣失疏泄，氣機郁滯，聲門開闔失司而致失語。治療當以疏肝解郁、開竅理氣、利咽開音為主，針刺辨證取穴以通調經(jīng)脈之氣，開竅利咽。

1 病案實錄

患者郝某某，女，71 歲，2019年8 月初診。主訴：失音2 年余。現(xiàn)病史：患者2 年余前因與家人爭論負氣后忽然無法言語，當下感臉部麻痹，但神志清楚，思維敏捷。家人遂即帶至湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉外科就診，查纖維鼻咽喉鏡檢查未見異常，診斷為“功能性失音”，經(jīng)西藥（具體不詳）治療后，未見明顯療效。近年來，每逢情緒緊張激動、壓力過大時癥狀明顯，說話時喉間微微僅能發(fā)出些許模糊聲音，時感費力，經(jīng)心理門診、暗示注射、中藥湯劑、針刺等治療，癥狀略有改善。今為尋求中醫(yī)針灸治療，遂來我院針灸科門診就診。現(xiàn)癥見：不能言語，咳嗽、哭笑聲音正常，神志清楚，偶有心悸、胸悶，情緒欠佳，納寐一般，二便調，舌淡，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：暴喑，氣郁竅閉證。治則：疏肝解郁，開竅理氣。取穴：天突、廉泉、涌泉、合谷、太沖、膻中。操作：患者取仰臥位，給予心理暗示（囑患者平復心情，暗示本次治療為特殊療法，有確切療效）。穴位常規(guī)消毒，選取0.30mm×75mm 毫針，針刺天突穴，從胸骨上窩進針，先直刺0.2～0.3寸，然后針尖向下，緊靠胸骨柄后緣，氣管前緣徐徐進針，密切關注患者神態(tài)反應及手下針感，直至針身完全刺入，針尖可達胸骨柄與主動脈弓之間，針感如魚吞鉤耳，若針感不顯，可將針柄彎至90°～180°，輕提重插，嚴格把握針刺此穴的角度和深度，以防刺傷肺部和臨近動靜脈；選取0.30mm×50mm毫針，針刺廉泉穴，針尖向舌根部斜刺1.2～1.5 寸，舌根部有脹痛感為度，行針同時邊示范邊鼓勵患者 發(fā) 音；選 取0.30mm×40mm 毫針，針刺涌泉穴，直刺1 寸，強刺激，行針過程鼓勵患者發(fā)音；選取0.30mm×40mm 毫針，針刺雙側合谷、雙側太沖穴，直刺1～1.2 寸，以局部有強烈麻脹感為度；選取0.30mm×25mm 毫針，針刺膻中穴，逆經(jīng)平刺0.5～0.8 寸，若針感不明顯，可予輕捻轉手法刺激，使胸骨附近出現(xiàn)麻脹感為度。以上穴位均采用瀉法，留針30min，5 次為1療程，每日1 次。留針時，輔以心理誘導（耐心引導患者，增強患者信心，鼓勵其發(fā)音）。首次針刺治療后，患者能輕聲說出斷續(xù)的短句，自訴感覺良好。囑患者自行加強言語鍛煉，同時保持心情愉悅。翌日，患者訴胸悶心悸癥狀減輕，已能言語，但不流暢，繼續(xù)以上穴位針刺治療，加刺太溪、照海、通里、神門等穴，平補平瀉。患者經(jīng)1個療程針刺治療后，即可與人正常交談，言語未有間斷，余癥狀均消失。隨訪1 個月，患者癥狀無復發(fā)。

按陳師認為該患者體質素弱，臟腑氣血先虛，復加情志不舒，引起氣機郁滯，肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調而發(fā)為暴喑，可歸屬于郁證。基本治法為疏肝解郁、理氣開竅、怡情易性。針刺選穴以天突、廉泉、涌泉為主。研究發(fā)現(xiàn)[1]，針刺天突穴、廉泉穴，能刺激患者咽喉部軟組織神經(jīng)、頦舌肌和胸骨甲狀肌，改善局部軟組織的血運循環(huán)，促進受損神經(jīng)的修復，從而刺激患者聲帶發(fā)聲組織，幫助失語患者發(fā)聲。陳師對該病的診療思想可概括為以下幾點：（1）重視經(jīng)絡，辨證施針。本病以肝失調達，氣失疏泄，聲門開闔失司為主要病機，故取肝經(jīng)太沖疏肝理氣解郁；腎為聲音之根，故取腎經(jīng)涌泉、太溪、照海滋補腎陰，開竅生音。（2）選穴配方，主次分明。本病以失音為主要癥狀，故取天突穴，局部取廉泉穴，共為主穴對癥治療，配合任脈膻中及大腸經(jīng)合谷、心經(jīng)神門通里共奏理氣啟閉開音之功。（3）手法嫻熟，善用深刺。深刺天突、廉泉，注重針感傳導方向，可使局部經(jīng)氣沿任脈擴散，具有順氣利喉通音之功，是陳師多年臨床工作累積的經(jīng)驗要穴。（4）治神守氣，善用心理暗示。《素問·寶命全形論》云：“凡針之真，必先治神”，陳師在針刺前不僅自身專一其神，而且注重調治病患精神狀態(tài)，針刺過程中時刻注重觀察病患反應，不斷控制針感傳導方向，候其氣至。因本病直接誘因為情志刺激，故針刺時不斷開導患者，給予心理暗示，鼓勵患者增強信心，言語暗示貫穿治療始終，可起到事半功倍的作用。

2 總結

功能性失音又稱癔病性失音，是癔病的一種。本病多見于女性，大部分病人與精神過度緊張或情緒劇烈波動有關，如發(fā)怒、激動、恐怖、憂慮、悲傷等，少數(shù)病人發(fā)生于睡眠后醒轉時或患重病之后，也可見于月經(jīng)失調者[2]。其臨床常表現(xiàn)為突然失聲或僅能發(fā)出耳語聲，但咳嗽或哭笑時聲音往往如常。大多數(shù)病人經(jīng)治療后可恢復，少數(shù)可自行恢復，可有愈后再發(fā)者。喉鏡檢查多提示未見器質性改變，多數(shù)病人聲帶處于輕外展位，于深吸氣時更外展，咳嗽或哭笑時能內收，囑病人發(fā)音時聲帶可稍內收但不能達到中位線，聲門可有從前到后的裂隙或聲帶在剛一靠攏的瞬間又復外展，致使發(fā)聲不能[3]。西醫(yī)多采用暗示療法，多選用頸前注射藥物，在頸前環(huán)甲膜處注射1mL維生素B12 針劑+1mL 注射用水，一邊注射一邊囑患者發(fā)“1、2、3、4、5”等，注射前暗示病人此為特效藥物；亦可在做纖維喉鏡時鼓勵發(fā)音。中醫(yī)認為該病屬“暴喑”范疇，患者素體虛弱，復因情志刺激后發(fā)病，以致郁怒傷肝，肝失調達，氣失疏泄，氣機郁滯，聲門開闔失司而致失語。治療當以疏肝解郁，開竅理氣，利咽開音為主。

天突為任脈和陰維脈交會穴，可開竅理氣，采用深刺針法，可通調經(jīng)脈之氣，開竅利咽，有立竿見影之效；廉泉同為任脈經(jīng)穴位，又名舌本，因靠近聲門，故針尖向舌根斜刺，可利咽通絡，疏通局部經(jīng)絡。且《靈樞·根結》云：“少陰根于涌泉，結于廉泉”，廉泉雖屬任脈，但與腎密不可分，有滋養(yǎng)津液之功效，針刺廉泉可通調舌絡，通關利竅[4]；腎藏精，精化氣，腎為聲音之根。《靈樞·經(jīng)脈》云：“入肺中，循喉嚨，挾舌本”，涌泉為足少陰腎經(jīng)之井穴，是足少陰腎氣發(fā)源之處，針刺涌泉有開竅醒腦，利咽開音的作用。廉泉、涌泉兩穴合用可有開竅啟閉，引邪外出之功；《針灸甲乙經(jīng)》曰：“喑不能言，合谷主之”，合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，手陽明經(jīng)別上循喉嚨，出缺盆，針刺合谷可導氣開音、清熱瀉火；足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后，太沖為肝經(jīng)之輸穴、原穴，針刺太沖，可疏肝解郁，調暢氣機；合谷、太沖穴合用，可平肝順氣、疏通喉部經(jīng)絡；膻中同屬任脈，為八會穴之氣會、任脈與腎經(jīng)之交會穴，是“氣病”之要穴，針刺膻中，可刺激經(jīng)穴脈絡，使經(jīng)絡通利、氣血調和、疏肝解郁、舒暢氣機；太溪為腎經(jīng)之原穴、輸穴，照海為腎經(jīng)與陰蹺脈之交會穴，兩穴合用，可滋補腎陰、清利咽喉；心主血脈，心主神明，且心開竅于舌，手太陰經(jīng)別上走喉嚨，通里為心經(jīng)至絡穴，神門為心經(jīng)之輸穴、原穴，針刺二穴共奏調神導氣，利咽通音之功。