老年普外科患者術后譫妄的高風險護理評估研究

陳欣榮，彭 華，張曉波

(中南大學湘雅醫院老年病科，湖南長沙 410008)

譫妄是普外科老年患者術后常見的中樞神經系統并發癥之一［1］，是患者在先天易感特質基礎上，受內環境、麻醉、手術等多種危險因素共同導致的精神紊亂綜合征［2－3］。評估和早期干預高風險患者，可以有效地降低譫妄的發生率，縮短譫妄的持續時間［4－6］，但普外科患者術后譫妄的風險因素到目前尚不十分清楚，這給護理人員有效的評估帶來困難。目前，國內外關于術后譫妄的隊列研究多為回顧性調查研究，尚未見到普外科老年患者手術后譫妄的前瞻性隊列研究［5－7］。隨著我國老年患者越來越多，術后譫妄的發生率呈明顯上升趨勢，只有準確地評估患者情況，采取有針對性的預防措施，才能有效地防止譫妄對患者帶來的傷害。因此，本研究擬調查普外科手術老年患者術后譫妄的發病情況，分析譫妄發病的圍術期風險因素，為制定有效的風險評估及專科護理措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究擬采取整群抽樣調查的方法，對2013年1月至2013年12月某醫院普外科手術老年患者術后譫妄的發病情況及風險因素進行現況研究。研究對象納入標準:(1)65歲以上;(2)擇期普外科手術。排除標準:(1)住院時間短于4 d;(2)急診手術;(3)非全麻手術患者;(4)老年性癡呆和精神障礙病史。根據文獻資料［7－8］及抽樣調查樣本量計算公式得到樣本量至少為712例，實際收集樣本量為718例。其中胃部手術135例，胰腺手術73例，肝門膽管癌44例，門脈高壓伴上消化道出血40例，腹部腫瘤術57例，直腸癌根治術79例，結腸癌根治術73例，上消化道穿孔修補術52例，膽囊切除術121例;男408例，女304例;年齡 66～84歲，平均年齡(67.3±25.3)歲;ASA 麻醉分級 I～Ⅳ級，平均評分(2.20 ±0.4)分。

1.2 研究設計

1.2.1 譫妄的診斷標準 根據美國精神疾病協會《精神疾病診斷和統計手冊(第4版)》制定的判斷標準，應用意識障礙評估方法(Confusion Assessment Method，CAM)診斷老年普外科患者的術后譫妄發生情況［3］。

1.2.2 術后譫妄的風險因素［1－3，7，9］查閱相關文獻，收集普外科老年患者相關資料，分析術后發生譫妄的風險因素，本研究采用病例對照前瞻性研究。

術前風險因素包括:年齡、性別、體重、文化程度、吸煙史、飲酒史、血壓血脂情況(如高血壓、高血脂)、合并疾病情況(如糖尿病、冠心病等)、有腦血管意外史(如腦梗塞、腦出血或腦外傷等)、曾服用過精神類藥物、既往手術史、焦慮/抑郁情況(醫院患者情緒量表)、認知功能損害(日常生活能力量表)。

術中風險因素包括:麻醉方式、手術方式、用藥情況、手術時間、失血量、血液制品種類及數量、低血壓(SBP≤90 mmHg，或低于基線≥30%)、高血壓(BP≥140/90 mmHg，或高于基線≥30%)、低氧血癥(SpO2≤90%);術中低體溫核心溫度≤36℃)。

術后風險因素包括:轉入ICU，術后鎮痛方式、術后鎮痛藥物、術后惡心、術后嘔吐。

1.3 數據錄入與統計處理 運用Excel軟件將所有數據錄入計算機，并建立數據庫。使用SPSS13.0軟件進行數據統計分析，術后譫妄風險因素的統計分析采用Logistic逐步多元回歸分析。

2 結果

2.1 基本情況 2013年1月至2013年12月某三甲醫院普外科共有老年普外科手術患者1 092例，最終納入研究的患者共718例，其中達到《精神疾病診斷和統計手冊(第四版)》診斷標準的患者有80例，術后譫妄的發生率為11.1%。

2.2 Logistic多元逐步回歸分析 設定 α入=0.10，α出=0.01。納入Logistic多元逐步回歸分析的變量共有7個，其中，與譫妄發生有關的“患者因素”包括年齡(OR為1.500)、既往腦血管意外病史(OR為2.882);“麻醉相關因素”包括哌替啶(OR為3.216)、東莨菪堿(OR 為2.557)、術中低血壓(OR為1.820);“手術相關因素”包括手術時間(OR為2.630)、術后患者轉ICU病房(OR為2.207)。具體見表1。

表1 老年普外科患者術后譫妄高風險的Logistic多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 普外科手術老年患者術后譫妄情況及風險因素調查的重要性 譫妄的主要臨床表現是“意識混亂”，常常伴隨著“認知功能障礙”和“精神運動行為紊亂”的一種急性暫時性非特異的腦功能異常綜合征，以意識水平低下、注意缺陷、幻覺或錯覺、情緒異常、精神運動行為以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要臨床癥狀［3］。學術界普遍認同，術后譫妄是一種非特異性的大腦皮質功能障礙，是腦細胞發生了急性、全面的代謝過程損害;任何影響腦細胞代謝的疾病或因素均可能引起譫妄。術后發生譫妄時，腦細胞影響程度不一，有的可能只存在神經遞質的功能障礙，而有的已經有了神經組織形態學改變，除了腦部的原發病，繼發于各種風險因素的術后譫妄一般僅導致非特異性大腦皮質病理改變(如腦組織充血、水腫等)。隨著老年人年齡的逐年增加，其生理功能逐漸減退，腦血流量漸漸減少，腦代謝越來越緩慢，以及神經細胞死亡逐年增多，中樞神經遞質愈來愈少，這些因素都會引起腦功能的障礙［3］。在此基礎上，普外科手術老年患者再受內在或外在因素的刺激，很可能出現術后譫妄［10－11］。國外有研究結果顯示，手術患者譫妄的發生率為10% ～30%［12］，老年患者可高達 40%［13］，而老年普外科患者發生率為10% ～50%［14］，老年髖關節置換手術患者甚至可以達到 50%［15］。

3.2 患者自身因素對普外科手術老年患者術后譫妄發生情況的影響 本次Logistic多元逐步回歸分析的結果顯示，“患者因素”包括:年齡(OR為1.500)、既往腦血管意外病史(OR為2.882)。以往的相關研究表明，年齡是手術后譫妄的獨立高危因素，特別是年齡超過70歲的高齡患者［3，16］，手術后發生譫妄的概率非常大。也有研究證實，隨著老年患者年齡的逐漸增加，大腦的神經細胞衰老越來越多，從外界環境中獲得的信息質量和數量都會受到很大影響，同時，腦組織的退行性衰變，使中樞神經遞質(如去甲腎上腺素、乙酰膽堿、腎上腺素等)的含量及調控功能都會發生不同程度的變化，特別是膽堿能系統的改變［3］;腦組織多處的神經核衰老也降低了大腦的功能。另外，老年患者先天存在的腦血流量明顯減少、腦部葡萄糖代謝功能顯著下降、大腦皮質對缺氧的耐受性非常差以及藥物代謝能力大大地降低等多種因素，都是其術后發生譫妄的高風險因素。如果患者既往有腦血管意外病史，即使沒有遺留后遺癥，腦出血或腦梗塞，都會或多或少造成腦組織損傷。老年患者伴有不同程度的腦血管硬化，使其對缺血缺氧更加敏感，因此，老年患者更容易出現大腦功能障礙［3］。

3.3 麻醉及手術相關因素對普外科手術老年患者術后譫妄發生情況的影響 本研究中與麻醉用藥有關的譫妄危險因素包括東莨菪堿和哌替啶，這些結果與國外的研究結果相一致［17－18］。這兩種藥物影響患者大腦信息資源整合，造成定向障礙、記憶損害、注意分散，術后容易出現明顯的遺忘，回憶能力下降［3］，這些癥狀可能會持續3 d。哌替啶由于半衰期相對較長，同時，其代謝產物是具有抗膽堿效能的中樞神經系統興奮作用的去甲哌替啶，這也可能是引起術后譫妄的原因。

麻醉相關的風險因素還有低血壓。這與既往研究結論有所不同［19］，以前的研究結果顯示較短時間的低血壓僅僅會對術后患者精神心理活動有輕度的作用，對瞬間記憶、知覺和日常活動影響不大［3］。同時，也鮮有研究報道，長時間的低血壓或腦低灌注對手術后遠期的精神功能造成影響。在麻醉誘導后常常發生低血壓，這是由于麻醉藥物作用于外周血管，血管發生擴張，同時術前長時間禁飲食導致的血容量不足還沒有得到有效的補充，特別是合并高血壓的老年患者血管彈性非常差，對縮血管藥物的反應不敏感，因此，腦部缺血的時間相對較長，增加了術后發生譫妄的機率［3］。

本研究結果顯示，與手術相關的風險因素是手術持續時間。較長時間的手術不僅需要更多的麻醉藥物來維持，同時長時間的手術對患者產生的傷害也越大，所造成的應激反應更強烈，導致大腦功能障礙的危險程度非常高［3，20］。另外，本研究結果還顯示，術后回ICU也是譫妄的一個危險因素。當然，ICU造成術后發生譫妄的危險因素可能是多方面的，包括不熟悉的周圍環境、嘈雜刺耳的各種警報聲、氣管插管或氣管切開行機械通氣、各種引流管、監護儀等均增加了老年普外科患者術后發生譫妄的風險［3］，但是，患者自身因素也是重要的原因［21］，有的患者轉入ICU監護治療是由于術后出現較為嚴重的譫妄情況。

綜上所述，患者自身因素、麻醉相關因素及手術相關因素是普外科手術老年患者術后譫妄的高風險因素，評估患者圍術期情況，甄別手術時間、既往腦血管意外病史、東莨菪堿、哌替啶、術后患者轉ICU病房、年齡、術中低血壓這七項高風險因素，從而有針對性地為譫妄高風險患者提供相關的專科護理。

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