單操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術的臨床應用

劉永靖，于 奇，繆 軍，陶 宇，彭磊磊，戚勝波，呂本博

(中國人民解放軍第105醫院胸外科，安徽合肥 230031)

微創化是21世紀外科發展的趨勢。隨著胸腔鏡微創外科技術的發展和成熟，電視輔助胸腔鏡手術(VATS)已逐漸成為胸外科的的發展方向［1－2］。1992 年 Landreneau 等［3］首次在胸腔鏡下切除縱隔腫瘤，經過20余年的發展，全胸腔鏡手術已成為縱隔腫瘤治療的重要方式。我院自2012年3月至2014年5月，行單操作孔全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術23例，效果良好，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共23例，其中男性15例，女性8例;平均年齡40.6±13.5(16～63)歲。主要癥狀有胸背痛5例，胸悶4例，體檢發現14例。術前均經胸部增強CT檢查確診為縱隔腫瘤。其中3例胸部CT發現腫瘤鄰近椎間孔增大，加行磁共振成像(MRI)檢查均排除伴發啞鈴型椎管內腫瘤。胸部增強CT顯示:腫瘤平均直徑4.7±2.4(2.0～8.5)cm。最大直徑≥5 cm者4例。術前常規檢查心肺功能，明確無胸腔手術史。術后病理提示:神經源性腫瘤8例(34.8%)，囊腫 7 例(30.4%);胸腺瘤 4 例(17.4%);畸胎瘤4 例(17.4%)。

1.2 手術方法 (1)麻醉及體位選擇:全身麻醉，雙腔氣管內插管，健側單肺通氣，健側臥位，前傾或后傾30°～45°，腋下墊枕。(2)切口選擇:腋中線第6或第7肋間切口約1.5 cm作為胸腔鏡觀察孔。前縱隔腫瘤一般取右側手術徑路，后縱隔腫瘤依據腫瘤位于胸腔的位置選擇手術路徑。(3)腋前線第3或4肋間切口約3～4 cm作為主操作孔，所有操作均通過此主操作孔完成。(4)切口保護:應用切口保護套。(5)手術操作:先探查胸腔黏連情況，以及腫瘤的部位、大小、侵潤范圍。全部手術操作均經單操作孔在胸腔鏡下完成。(6)如需中轉開胸，則延長主操作切口至8～10 cm，放置肋骨牽開器，在直視下完成手術。(7)切除的標本放置于標本袋內經主操作孔取出，較大的標本放在標本袋內剪開后再取出。(8)胸腺瘤合并重癥肌無力，需徹底清掃縱隔內脂肪，清掃范圍兩側達膈神經，上達甲狀腺下極，下至膈肌。(9)術后常規留置胸腔閉式引流管。

2 結果

全組平均手術時間95.3 ±22.7(45 ～130)min，術中平均出血量58.5±27.9(20～110)mL，術后胸引管平均引流量124.6 ±88.3(110 ～320)mL，術后胸引管平均保留時間3.5±1.6(2～5)d。術后平均住院時間7.4 ±2.2(6 ～11)d。所有患者均康復出院，未發生嚴重并發癥及圍術期死亡，中轉開胸3例，中轉開胸率13.0%。中轉開胸原因:腫瘤巨大2例，腫瘤直徑均≥5 cm，胸腔廣泛黏連1例。術后發生肺不張3例，經保守治療痊愈。術后隨訪22例，隨訪時間1～26個月，失訪1例(4.3%)。全組患者隨訪時均生存良好，無復發或因腫瘤導致的死亡。

3 討論

傳統縱隔腫瘤切除手術多采用前正中切口或后外側切口，由于需要縱鋸胸骨或切斷背闊肌，所以創傷重，開關胸時間長，恢復慢，切口疤痕大、不美觀。全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術彌補了上述缺陷，僅通過幾個微創切口，無需剖開胸骨、無需撐開肋骨，最大限度地避免了胸骨、肋骨、肋弓、肋間神經及背闊肌的損傷，極大地減輕了術后切口疼痛，減少了出血，縮短了手術時間，能顯著提高術后生活質量［2－3］。1992年，Landreneau等［3］首次采用VATS手術成功切除縱隔腫瘤，該術式的微創優勢迅速得到認可，目前基本取代了傳統的開胸手術。

全腔鏡下縱隔腫瘤切除有單操作孔和雙操作孔法。單操作孔位于腋前線第3或4肋間，切口長約3.0～4.0 cm，既能順利完成手術操作，也能很方便的取出較大的手術標本。而且由于腋前線切口處肌肉較薄，不易出血，可快速進入胸腔，減少手術時間，因此創傷小，術后疼痛輕，對感覺和運動的影響也較小。而雙操作孔的副操作孔位于腋后線，該處肌肉層次多，血供豐富，易出血且止血困難，因此手術出血較多、手術時間較長、切口肌肉及神經易受損傷，患者術后疼痛常較明顯，且有感覺和運動的輕度障礙［4－5］。

我科自2012年3月開展單操作孔全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除手術以來，積累了一些自己的體會:(1)切口保護套的應用，能較好地保護切口避免污染、腫瘤種植，而且保護套本身亦有一定的撐開作用，便于兩個器械在主操作孔同時操作。(2)無需副操作孔:由于后胸壁肌肉厚，肋間隙窄，手術時容易引起出血，術后疼痛也常由此切口引起，因此所有操作均在腋前線主操作孔完成，可以避免副操作孔引起的損傷。(3)對于后縱隔腫瘤:先用電鉤或超聲刀打開腫瘤表面的縱隔胸膜，自腫瘤包膜外用電鉤或超聲刀小心剝離，實體腫瘤在包膜外完整切除;囊性腫物若瘤體巨大影響顯露及操作，可先穿刺放液后再將囊壁完整切除;對非神經來源的腫瘤，可沿包膜外對腫瘤進行剝除;對神經來源的腫瘤，可用鈦夾緊貼腫瘤旁夾閉該神經支后再切斷和剝離。對胸膜頂的腫瘤:剝除時應盡量減少使用電鉤，注意保護星狀神經節。對于前縱隔的腫瘤:先沿胸骨后打開前縱隔胸膜，然后用電鉤或超聲刀沿腫瘤包膜外小心剝離，直至完整切除;若為胸腺瘤，則在打開縱膈胸膜后，首先分離出胸腺一側下極，向外牽拉，再分離對側胸腺下極和雙側上極，術中使用電鉤和超聲刀，把胸腺瘤、胸腺和縱隔內脂肪組織整塊切除，注意勿損傷無名靜脈及來自無名靜脈的分支血管。(4)血管的處理:對于腫瘤滋養血管、胸廓內動靜脈或無名靜脈發出的腫瘤或胸腺動靜脈分支可以應用超聲刀灼斷，必要時用鈦夾夾閉。注意勿損傷上腔靜脈、胸廓內動靜脈、無名靜脈、主動脈弓及肺動脈。(5)縱隔清掃:用有齒卵園鉗抓取，以超聲刀清掃縱膈脂肪，對于合并重癥肌無力的胸腺瘤患者，清掃范圍兩側達膈神經，上達甲狀腺下極，下至膈肌［6］。(6)切除標本的處理:將標本置入標本袋，較大的標本放在標本袋內剪開后再取出，可防止污染胸腔和腫瘤種植。(7)術后常規留置胸腔閉式引流管。

Rocco等認為單孔胸腔鏡雖然有諸多優勢，但應用時要有選擇性。對胸腔嚴重黏連、縱隔腫瘤較大、腫瘤與周圍大血管黏連嚴重、術中大出血等情況，單操作孔手術操作較為困難，一旦遇此情形，應及時中轉開胸，以確保醫療安全，行VATS縱隔腫瘤切除術，75%的中轉開胸與腫瘤體積有關［7－8］。本組3例中轉開胸患者中有2例是由于腫瘤體積過大造成的，腫瘤最大直徑≥5 cm。由于腫瘤直徑大、翻動困難、腫物蒂部受遮擋、顯露困難;另外較大的腫瘤供應血管更為豐富，均增加了手術難度，使手術時間延長、術中出血量增加，可能出現無法控制的出血，被迫中轉開胸。

目前，單操作孔全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術的安全性和可靠性已經得到肯定，且具有傳統開放手術無可比擬的創傷小，出血少，術后恢復快等優點［9－10］。單操作孔胸腔鏡手術只有一個操作孔，手術器械均通過此孔操作易相互干擾，對于靠近胸頂的病灶操作相對有點困難。這就需要操作者具備熟練的解剖知識和靈活的鏡下操作技巧。因此，經過周密的術前準備，嚴格地把握適應證，細致謹慎地鏡下操作，加上處理意外的能力，全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術完全能夠掌握和開展，并且安全有效，值得臨床推廣。

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