臨床藥師參與1例癌痛患者的治療實踐與藥學監護

周丹麗，張晉萍

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇南京 210008;2.中國藥科大學臨床藥學教研室，江蘇南京 210009)

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，可引起或加重患者焦慮、抑郁、失眠、食欲等癥狀，嚴重影響癌癥患者的生活質量［1］。2002年第10屆國際疼痛大會達成共識:“疼痛是第五生命體征”［2］。隨著《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》和《WHO癌癥三階梯止痛原則》的推行，越來越多的癌痛患者得到了合理的治療，但仍有25%的患者在疼痛中死亡。癌痛控制面臨患者對鎮痛藥物尤其是阿片類藥物成癮恐懼心理，疼痛不能得到充分治療。本文以臨床藥師參與1例非小細胞肺癌患者晚期疼痛鎮痛治療為例，探討臨床藥師在癌痛治療過程中的作用。

1 病例資料

患者，男性，64歲，身高162 cm，體重52 kg。因“確診左肺癌4月余，擬第4次化療”于2014年6月30日入院。病程中患者因左胸痛來我院疼痛科住院治療，入院后予以氟比洛芬酯及鹽酸羥考酮鎮痛，并行胸椎旁及肩胛部骨骼肌松解治療，治療后疼痛緩解不明顯。入院行化療，具體方案為(吉西他濱1.4 g d1，d8+順鉑40 mg d1～3)。入院查體:T36.5℃，P106 次/分，R19 次/分，BP123/76 mmHg。

患者既往有2型糖尿病病史7年余，平時服用瑞格列奈及二甲雙胍控制血糖，血糖控制尚可;2009年在我院行膽囊切除術。患者有“磺胺類藥物”過敏史。

入院診斷:(1)左肺癌cT1N1M1bIV期(胸膜、骨);(2)特發性肺纖維化;(3)胸背部肌筋膜炎;(4)2型糖尿病;(5)萎縮性胃炎;(6)膽囊切除術后。

2 疼痛治療經過

2.1 6月30日入院后初始鎮痛治療方案 入院后患者疼痛評分為8分，醫師為患者擬定的鎮痛方案為曲馬多+塞來昔布+芬太尼透皮貼劑。11:00時，予鹽酸曲馬多緩釋片100 mg口服、塞來昔布膠囊200 mg以及芬太尼透皮貼劑1.5貼(每貼4.2 mg)外用控制疼痛。13:00患者疼痛評分降為5分。16:00起，患者訴疼痛加重，評分達8分，17:00予氟比洛芬酯50 mg靜脈推注。19:00患者口服鹽酸曲馬丁緩釋片100 mg、塞來昔布200 mg，20:00疼痛有所緩解，疼痛評分為5分。

2.2 7月3日藥師介入第一次鎮痛方案調整

2.2.1 第一次鎮痛方案調整 患者進行疼痛治療后，藥師每日觀察患者癌痛控制情況，并對患者進行疼痛評估。患者胸部及肩胛骨下部為重度疼痛，進行鎮痛治療后，有惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等藥物不良反應。患者目前使用的癌痛治療方案，可使疼痛控制在4～5分，但無法控制下午時段的爆發痛。7月3日藥師與醫師溝通，建議停用曲馬多緩釋片，改用羥考酮緩釋片。醫師采納藥師建議，調整治療方案為:鹽酸羥考酮緩釋片5 mg口服bid(7:00，19:00)、塞來昔布膠囊200 mg口服tid(7:00，11:00，19:00)以及芬太尼透皮貼劑6.3 mg外用q3d鎮痛。

2.2.2 方案調整后疼痛控制情況 7月3日19:00患者采用新的鎮痛方案后，20:00疼痛評分為3分。7月4日9:00疼痛評分為2分;13:00疼痛評分為3分;16:00患者訴疼痛加重，疼痛評分為7分，17:00疼痛評分達8分，予氟比洛芬酯50 mg靜脈推注。20:00時，患者訴疼痛緩解，疼痛評分為3分。

2.3 7月5日藥師介入第二次鎮痛方案調整

2.3.1 第二次鎮痛方案調整 第一次鎮痛方案調整后，疼痛有所緩解，但仍不能控制下午的爆發痛。臨床藥師與醫師溝通后，調整鹽酸羥考酮緩釋片為5 mg口服tid(7:00，11:00，19:00)，余疼痛治療用藥不變。

2.3.2 方案調整后疼痛控制情況 再次調整癌痛治療方案后，7月5日9:00、13:00患者疼痛評分分別為2分、3分。下午16:00患者疼痛有所加重，疼痛評分為5分，患者自訴可忍受，未予處理。19:00按方案用藥后，20:00患者疼痛評分為2分。

7月6日9:00、13:00、16:00及20:00患者疼痛評分分別為2分、3分、4分及1分。7月7日上述四點疼痛評分分別為2分、2分、3分及1分。出院前，7月8日上述四點疼痛評分分別為2分、2分、2分、1分。整個治療過程中，患者疼痛評分見圖1。

3 鎮痛藥物與方案分析

3.1 藥師介入前鎮痛方案評估 WHO推薦的“三階梯鎮痛方案”是癌痛藥物治療的基礎與核心。第一階梯:對于輕度疼痛，用非甾體抗炎藥治療;第二階梯:對于中度疼痛，用弱阿片類藥物治療;第三階梯:對于中度疼痛，用強阿片類藥物治療。在各階梯用藥過程中，均可以加用輔助用藥(如抗抑郁藥及抗癲癇藥等)。藥師介入前，患者的藥物治療方案為:塞來昔布+曲馬多+芬太尼透皮貼劑，輔以氟比洛芬酯處理爆發痛。

曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮痛藥，激動阿片受體，抑制神經遞質5-HT和去甲腎上腺素的再攝取發揮鎮痛作用。曲馬多對中度疼痛有效因此在疼痛的第二階梯治療中占有重要地位，臨床研究證明曲馬多控釋片對中重度癌性疼痛具有良好的鎮痛效果，并且副作用較小［3］。

塞來昔布為非甾體抗炎藥，是一種高選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，其胃腸道反應小，不僅有鎮痛作用，尚具有抗腫瘤作用［4］。氟比洛芬酯是以脂微球作為藥物的載體，具有靶向鎮痛作用。它也是一種非甾體抗炎鎮痛藥物，臨床有研究證明其在癌痛治療中有一定的療效［5－6］。非甾體抗炎藥物鎮痛機制主要是通過抑制前列腺素的合成，減少炎性介質的產生，減輕炎性反應而使炎癥和疼痛癥狀得到改善。

芬太尼在治療癌性疼痛、慢性腰痛以及手術后疼痛等多種疼痛中的有效性早已得到證實［7］。

患者使用強阿片藥物、弱阿片藥物以及非甾體抗炎藥，鎮痛效果不佳，疼痛維持在4～5分，須使用氟比洛芬酯控制爆發痛。氟比洛芬酯與塞來昔布同為非甾體抗炎藥，不宜聯合使用。患者治療過程中出現了嘔吐、嗜睡、便秘等鎮痛藥常見的不良反應。因此，患者的鎮痛治療方案亟待改善。

3.2 藥師介入后鎮痛方案評估 世界衛生組織(WHO)頒布的三階梯鎮痛治療原則為:(1)按階梯給藥;(2)按時給藥;(3)口服給藥;(4)劑量個體化;(5)注意具體細節。WHO癌癥三階梯鎮痛原則規定重度疼痛患者應選擇強阿片藥物，醫師選擇的曲馬多屬于弱阿片藥物，適用于中度疼痛患者，因此藥師首先建議醫師將曲馬多換成羥考酮，并從小劑量開始用藥。

羥考酮是純阿片受體激動劑，是目前國內臨床常用的非注射類強阿片類鎮痛藥，口服生物利用度達87%，鎮痛強度是嗎啡的2倍左右［8］。羥考酮緩釋片具有獨特的雙向吸收模式(38%即釋成分，62%控釋成分)使其能在1 h快速起效，并持續強效鎮痛12 h。鹽酸羥考酮作為癌痛治療第三階梯代表藥物，臨床研究表明其對于重度癌痛患者能夠達到持續鎮痛效果，且使用方便，依從性良好［9－10］。

依據《WHO癌癥三階梯止痛原則》和《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》，重度癌痛患者可使用強阿片類藥物聯合非甾體抗炎藥鎮痛。據報道，鹽酸羥考酮聯合塞來昔布能夠有效控制中、重度癌痛，提高腫瘤患者生活質量并降低鹽酸羥考酮相關的不良反應［11］。芬太尼透皮貼劑具有持久而穩定的鎮痛作用，又具有操作簡單、使用方便、不良反應小的優點，對晚期癌癥疼痛患者的鎮痛效果滿意，并可改善絕大多數患者的生活質量［12］。

我院的羥考酮緩釋片僅有5 mg和20 mg兩種劑型，患者使用最低劑量的羥考酮緩釋片聯合塞來昔布控制疼痛可能效果不佳，因此聯合芬太尼透皮貼劑使用。

4 藥學監護與患者教育

4.1 疼痛控制情況監護 本病例患者為晚期腫瘤重度疼痛患者，致痛原因復雜多樣，疼痛較難控制，藥師介入患者疼痛評估和方案調整后，患者疼痛控制良好，疼痛評分從入院時8分，逐漸下降至出院時為2分，未出現其他不適癥狀，也未因疼痛影響睡眠，表明經藥師干預后，患者癌痛得到有效控制。

4.2 不良反應監測 患者入院第2天開始化學治療，患者訴進食后出現惡心，嘔吐。上述不良反應考慮與化療藥物相關，也不排除與應用阿片類藥物有關。醫師予托烷司瓊、甲氧氯普胺片、泮托拉唑鈉等對癥治療，住院第4天后患者訴惡心、嘔吐減輕。化療結束后，上述不良反應均有所改善。

此外，患者住院第4天開始出現便秘。便秘是阿片類鎮痛藥物最易出現的不良反應，不僅會出現在嗎啡使用初期，而且會持續于整個治療過程中。在使用強阿片藥物的同時給予緩瀉劑，可預防或減輕便秘。臨床藥師建議使用通便藥比沙可啶腸溶片，醫師采納，并囑咐患者多食膳食纖維促進排便。住院第5天起，患者排便正常。

4.3 患者用藥教育 在患者入院后及出院前，藥師均對患者進行用藥教育。

針對患者及其家屬對鎮痛藥物存在的誤解，為提高患者用藥依從性，臨床藥師介入第1天便向患者進行下列宣教:(1)說明阿片類藥物在癌痛治療中的重要地位，阿片類藥物成癮的條件，低劑量短時程服用不會引起阿片成癮和耐受，消除患者的恐懼心理;(2)囑咐患者按時服用鎮痛藥物，形成穩定的鎮痛藥物血藥濃度，達到持續鎮痛的效果;(3)告知患者使用的幾種鎮痛藥物的使用方法，兩種口服藥物飯后服用可以減輕胃腸道反應，芬太尼透皮貼劑應貼敷在皮膚既清潔干燥又較為平坦部位(如前胸、后背、大腿內側等);(4)告知患者使用鎮痛藥物可能發生的常見的不良反應，患者發現自身出現類似不良反應癥狀及時告知醫護人員，及時處理。患者接受用藥教育后表示愿意配合治療。

經治療，患者于2014年7月18日出院，出院帶藥:奧施康定5 mg口服tid，塞來昔布100 mg口服tid，芬太尼透皮貼劑1.5貼(每帖4.2 mg)外用q3d。出院前，藥師對患者進行了用藥教育，內容為:(1)出院帶藥的種類，規格，用法，用量;(2)鎮痛藥物可能出現的不良反應以及解決措施;(3)交代患者盡量不要擅自更改鎮痛方案，提高依從性，患者表示愿意配合。患者出院1周后，藥師電話聯系患者了解患者的疼痛情況，患者自述按照出院鎮痛方案，疼痛控制良好。

5 小結

自1990起，WHO三階梯止痛方法引入中國。雖然此后中國癌癥疼痛控制得到了很大的提高，但是仍然有很大一部分患者遭受著疼痛，尤其是在中國的偏遠地區［13］。癌癥疼痛是一個復雜的臨床問題，它需要醫護工作者包括醫生、護理人員、藥劑師等的共同協作研究表明，臨床藥師參與的疼痛治療可以有效的減輕疼痛程度并減少疼痛產生的心理生理的影響，最終更好地控制癌癥疼痛［14］。我院自2011年4月份設立了疼痛管理的臨床藥師，對臨床藥師進入癌性疼痛工作的模式不斷探索［15］，介入癌痛治療是臨床藥師工作的又一新模式，面臨很多困難與挑戰。作為臨床藥師，在為癌痛患者提供藥學服務過程中應當充分發揮專業特長，關注患者藥物治療方案的合理性、藥物不良反應的發生情況，做好藥學監護，充分發揮臨床藥師的作用。

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