外科治療在胸段食管鱗癌高齡患者中的應用

唐 烽，唐勝軍，郭小龍，楊 超

(重慶三峽中心醫院普胸外科，重慶 404000)

食管癌是全國十大惡性腫瘤之一，是我國常見的消化道腫瘤，發病率和死亡率僅次于胃癌，居第2位［1］。食管癌的發病率和死亡率隨著年齡增加快速上升，男女發病率及女性死亡率在80歲達到高峰，男性死亡率在85歲達到高峰［2］。外科手術是食管癌患者首要的治療方式，但是高齡患者食管癌手術治療并發癥較多［3］，手術治療是否成為高齡患者主要的治療方式仍是一個存在爭議的問題。本研究對2008年1月到2009年1月在本院胸外科收治的100例胸段食管鱗癌高齡患者進行回顧性分析，分析手術治療對胸段食管鱗癌高齡患者療效，探討適宜的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月到2009年1月經在本院胸外科收治的胸段食管鱗癌高齡患者符合納入標準的患者共100例，其中男68例，女32例，發病部位于胸上段10例，胸中段56例，胸下段34例。≤75歲組和≥76歲組兩組性別和發病部位差異無統計學意義，具有可比性。病例納入標準:(1)年齡≥65歲，性別不限;(2)組織病理學診斷確診為胸段食管鱗癌;(3)手術方式為經胸手術;(4)術前未經過其他輔助治療。

術前檢查包括:(1)血液檢查:血常規、血生化、血壓、血糖、出凝血時間等;(2)心電圖、肝腎功能，伴心臟疾病患者做心臟彩超及心功能檢查，呼吸功能障礙患者術前檢查肺功能、血氣分析等;(3)腹部B超、胸片及胸部CT(電子計算機斷層掃描)。一般情況良好，確保無心、肺、肝、腎功能嚴重損害或其他的手術禁忌證。

1.2 手術方法 左胸入路組:取左胸后外側切口，經第6肋間進胸游離食管，清掃淋巴結，將胃提至胸腔行弓上吻合、弓下吻合或頸胃吻合術。

右胸入路組:取右側后外側切口，經第5肋間進胸游離食管，清掃淋巴結，腹部正中切口，游離胃，清掃淋巴結，將胃提至胸腔行胸內或頸胃吻合術。

1.3 觀察指標 比較不同年齡組術前病理情況、手術方法、術后并發癥、院內死亡率及術后1年死亡率;比較兩種手術入路的手術時間、術中出血量、術后并發癥、淋巴結清掃情況、院內死亡率及術后1年死亡率。

1.4 統計分析方法 計量資料用均數和標準差表示，采用兩組比較的t檢驗，計數資料用頻數和百分比表示，采用χ2檢驗。統計軟件用SPSS19.0，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡組術前臨床特征及手術方式比較 兩組患者在性別、發病部位、食管癌TNM分期、手術方式方面差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。≥76歲組術前合并癥有24例，占85.7%，≤75歲組術前合并癥有46例，占63.9%，兩組術前合并癥發生率差異有統計學意義(P＜0.05)，合并癥多以高血壓，糖尿病，心血管疾病及呼吸系統異常為主。見表2。手術方式差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者在性別、發病部位、食管癌TNM、手術方式分期比較/n(%)

表2 兩組患者術前合并癥比較

2.2 不同年齡組術后并發癥、術后1年生存率及術后3年生存率 ≥76歲組術后并發癥較≤75歲組高(P＜0.05)，但術后1年生存率及術后3年生存率均較≤75歲組低(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩種手術入路的手術時間、術中出血量、術后并發癥、淋巴結清掃情況、院內死亡率及術后1年死亡率比較 右進胸入路與左進胸入路比較，手術時間、術中出血量、清掃淋巴結、術后并發癥均較高(P＜0.05)，院內死亡率及術后1年死亡率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。左胸入路組術后近期并發癥9例，發生率為36.8%(16/44)，其中，吻合口瘺5例，心律失常6例，肺部感染5例;右胸切口組術后并發癥19例，發生率為59.2%(33/56)。其中，吻合口瘺13例，胸腔積液10例，肺部感染11例。

表3 術后并發癥發生率、術后1年生存率及術后3年生存率比較兩組/%

表4 兩種手術方式手術時間、術中出血量等比較(±s)

表4 兩種手術方式手術時間、術中出血量等比較(±s)

注:*表示經t檢驗，左胸入路與右胸入路比較差異有統計學意義;#表示經χ2檢驗，左胸入路與右胸入路比較差異有統計學意義。

項目≤75歲組右進胸入路 左進胸入路≥76歲組右進胸入路 左進胸入路手術時間 307.1 ±50.3 182.9 ±43.2* 310.1 ±52.3 188.9 ±41.2*術中出血量/mL 333.7 ±154.1 220.6 ±95.4* 335.7 ±156.2 234.6 ±98.4*清掃淋巴結 12.6 ±5.5 10.8 ±4.3* 18.6 ±5.3 13.8 ±7.3*術后并發癥 54.2 31.8# 56.2 36.4#院內死亡率/% 7.8 4.4 9.6 5.8術后1年死亡率/% 10.3 6.8 11.6 7.4

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發地區之一，每年平均病死約15萬人。食管癌的發病率和死亡率隨著年齡的增長而增加，高齡化食管癌患者作為一個特殊群體，是否選擇手術治療成為一個需要思考的問題。有研究認為對高齡患者應充分估計其生理年齡，全面檢查，綜合判斷，只要掌握好適應證，高齡食管癌應積極選擇手術治療［4］。關于高齡食管癌患者手術治療的臨床體會很多，年齡已不是手術的絕對禁忌證。本研究探討高齡患者手術療效，為高齡患者手術選擇提供一個參考。

3.1 注重術前治療，提高高齡患者術后療效 本研究顯示≥76歲組和≤75歲組患者在年齡、發病部位、食管癌TNM分期、手術方式方面差異無統計學意義(P＞0.05)，但在術前合并癥發生率方面前組多于后組(P＜0.05)。≥76歲組術后并發癥較≤75歲組高(P＜0.05)，但術后1年生存率及術后3年生存率均較≤75歲組低(P＜0.05)，≤75歲組療效較好。

高齡患者新陳代謝放緩、抵抗力下降、生理機能下降，年齡越大，各臟器的功能越衰弱，術前合并癥越多。高齡患者術前合并癥多，但治療意識淡薄，來我院就診的老年高血壓患者年齡主要還是集中在60～75歲，而年齡高于75歲的高血壓患者就診人群明顯減少。

3.2 選擇較簡單的手術方法，確保手術安全 高齡患者身體抵抗力差，身體機能下降，手術安全性是高齡患者進行手術需要考慮的一個重要問題。右胸入路手術方式復雜，雖然在清掃淋巴結方面較左胸入路手術方式有優勢(P＜0.05)，但是手術時間、術中出血量、術后并發癥均較高(P＜0.05)，而院內死亡率及術后1年死亡率差異無統計學意義。手術時間、術中出血量是嚴重影響手術安全性的因素，對于高齡患者更應該慎重。有學者認為，高齡患者是特殊的群體，需要在手術創傷，病變具體情況，并發癥程度，手術各自優缺點之間權衡，以最小的創傷獲得最大的生存利益［5－7］。此外，周源等［8］學者報道，手術徑路的選擇及其創傷與術后并發癥直接相關，手術創傷的控制是降低術后并發癥和提高生存質量的有效手段，高齡患者手術耐受性差，宜力求簡便，應在力求根治腫瘤的同時，盡可能控制手術創傷，甚至需犧牲部分根治性以保證手術安全，以利于手術恢復和生存質量的維持。

本研究結果院內死亡率及術后1年死亡率差異無統計學意義，且左胸入路操作簡單，手術時間相對較短，并發癥少，對患者創傷程度更小，因此，對于高齡患者選擇較簡單的手術方法是一種明確的選擇。吳杲等［9］在分析老年胸段食管鱗癌患者的手術安全性中也同意此種觀點。

綜上所述，年齡高者術前合并癥多，術后并發癥多，院內死亡率及術后死亡率較高，可以通過降低術前合并癥和選擇較簡單的手術方式來減少手術并發癥，確保手術安全性，提高術后療效及患者生存質量。本研究亦有不足之處，只選擇了本院病例，存在病例選擇偏倚，結果更有待于規范的多中心隨機對照研究進一步驗證。

［1］楊 東，陳燕芳.食管癌發病狀況探討［J］.當代醫學，2013，19(24):164.

［2］魏礦榮，練秋紅，劉 靜，等.食管癌流行概況［J］.中華內科雜志，2012，51(2):156 －157.

［3］高旭輝，朱水波，張殿堂，等.高齡食管癌術后早期并發癥的臨床分析［J］.臨床外科雜志，2013，21(9):919 －921.

［4］葉 仙，周蔭北，唐 軍，等.96例高齡食管癌、賁門癌外科治療及預后分析［J］.中國現代醫生，2012，50(1):38 －40.

［5］鄒剛強.手術治療食管癌患者55例效果觀察［J］.當代醫學，2014，20(7):27 －28.

［6］Markars R，Karthikesalingam A，Thrumurthy S，et al.Systematic review and pooled analysis assessing the association between elderly age and outcome following surgical resection of esophageal malignancy［J］.Dis Esophagus，2012，26(3):250 －262.

［7］馬 鳴，胡志亮，張子騰，等.高齡食管癌患者外科治療臨床體會［J］.中國實用醫藥，2012，7(15):102 －103.

［8］周 源，汪 棟，韓開寶，等.胸段食管癌手術徑路的個體化選擇［J］.臨床腫瘤學雜志，2012，17(1):32 －35.

［9］吳 杲，魏大中，解明然，等.老年胸段食管鱗癌患者的手術安全性分析［J］.中國癌癥雜志，2014，24(1):151 －156.