胸腔鏡肺癌根治術與小切口開胸手術比較

繆 軍，于 奇，劉永靖，呂本博

(中國人民解放軍第105醫院胸心外科，安徽合肥 230031)

肺癌是目前國內最高發的腫瘤之一，部分大城市發病率、死亡率占第1位。據報道經綜合治療(常規開胸、放化療)之后，5年生存率仍不足15%［1］。電視胸腔鏡肺葉切除術(vidoassisted thoracoscopic surgery，VATS)在2009年后在我國逐漸普及。我科于2010年后逐漸開展該手術。現就我院近年來實施的胸腔鏡下肺癌根治術和小切口肺癌根治術病理隨機選則60例進行總結，探討二者差別，綜合分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 取我院2010年8月—2014年7月收治肺癌病例60例，隨機選擇分為兩組，按手術方法不同，以胸腔鏡下肺癌根治術為觀察組，30例;小切口開胸者為對照組，30例。其中男39例，女21例，年齡40～76歲，平均年齡63歲。左側33例，右側27例。小細胞肺癌6例，非小細胞肺癌54例。

1.2 麻醉與體位 兩者均采取雙腔氣管插管、靜脈復合全身麻醉，健側臥位，胸部墊高，以手術床傾斜調節側臥角度。以腹側為主刀站位。

1.3 切口選擇與手術方法

1.3.1 觀察組 選取腋中線第7或第8肋間為腔鏡置入孔，長約1.2 cm，以鞘卡置入。主操作孔位于腋前線，上、中肺選第3肋間，下肺取第4肋間，自胸大肌后緣至背闊肌前緣之間，長3～4 cm。輔助操作孔位于肩胛下角線第9肋間，長約2 cm，以電刀切開，以便置入抓肺鉗/卵圓鉗。進鏡后觀察胸腔內黏連情況，如有則予以松解。觀察腫瘤侵犯情況及縱隔淋巴結轉移情況。手術均采用單向式，即肺葉的血管、支氣管游離皆在肺門部進行，不涉及肺實質。以下葉為例，下葉切除從下向上，電鉤切開下肺韌帶并作銳性游離，依次處理下肺靜脈、下葉支氣管和下肺動脈，最后內鏡切割閉合器切開發育不全之葉間裂，切除下肺。置入乳膠手套包住切除肺葉取出以防感染。上葉、中葉從前向后，類似操作，一站式進行，避免反復翻轉肺葉增加手術時間。肺大血管處理，以內鏡切割閉合器(愛惜龍)2.5 mm白釘，支氣管以4.8 mm綠釘，葉間裂以3.5 mm藍釘。較小的肺血管用Hem-o-lock、鈦夾、超聲刀、電鉤處理。術畢于進鏡孔置入下胸腔閉式引流管。術中作常規淋巴結清掃，左側包括5、6、7、8、9 組，右側包括 2、4、7、8、9 組。

1.3.2 對照組 采用后外側小切口長10～12 cm，切斷1根后肋，位置盡量靠后。使用長柄電刀/電鉤進行分離，必要時用80 mm直線縫合切割器分離葉間組織，肺大血管采用7號絲線結扎加4號絲線縫扎各1道。支氣管以30 mm直線縫合器閉合。

1.4 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、術后疼痛、淋巴結清掃、拔管時間、住院時間、活動恢復時間等評價指標。

1.5 統計學處理 所有數據均采用SPASS13.0統計學軟件處理，采用單因素方差分析及各組間卡方檢驗和秩檢驗比較，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

本組60例患者均手術成功，無圍手術期死亡病例。兩組手術在術中出血量、切口疼痛VAS評分、術后胸腔引流液總量、拔管時間VAS評分、活動恢復時間等方面觀察組優于對照組，其 P ＜0.05(表1)。

表1 胸腔鏡組和小切口組的手術情況和并發癥

3 討論

1992年Mckenna等完成了第一例電視胸腔鏡肺癌切除手術［2］，逐漸全球展開，2009年后國內該手術發展迅猛。很長時間以來，胸腔鏡手術是否適用于肺癌根治一直存有爭議，焦點聚集在能否徹底清掃淋巴結。有學者認為［3］，由于VATS操作范圍小，可視范圍有限，不易辨清腫瘤位置及周圍關系，不易將腫瘤完全切除和清掃淋巴結困難，以致該術式術后復發率及死亡率較高。但高清電視胸腔鏡的出現和腔鏡器械的改進，使得原先不可能的手術變為可能。近年學者相繼報道應用腔鏡下肺癌切除術成功的病例［4］。關于淋巴結清掃，筆者認為手術視野是否清晰對其暴露及避免周圍重要結構損傷極其關鍵。只有看清楚了才有可能精細分離，避開周圍血管、神經等重要組織，減少誤傷，并徹底處理淋巴管和淋巴結滋養血管。高清電視胸腔鏡視角廣闊，尤其照明效果優良，暴露效果明顯優于小切口開胸和常規開胸手術［5］。隨著操作技術的逐漸成熟，其清掃淋巴結效果大大優于后兩者。本組實驗提示兩者淋巴結清掃無統計學差異(P＞0.05)。2010年Yamamoto等報道日本胸腔鏡肺癌手術5年總體生存率于國際公開開胸手術相比無明顯差異性。術后疼痛在胸外科手術中是一項至關重要的影響因素，對患者手術接受度的影響幾乎僅次于手術是否能延長生命。在支氣管胸膜瘺、術中/術后大出血、氣管損傷等問題已基本解決的胸外科中心，術后疼痛的地位極其重要，因其幾乎直接或間接導致了占大多數的一系列術后并發癥的發生，并使已手術患者難以忍受，出院后心有余悸;未手術患者恐懼手術。而筆者對胸外科手術后靜脈鎮痛泵的作用持謹慎懷疑態度。與小切口開胸手術相比，胸腔鏡肺癌切除術的最突出的優點即在于術后疼痛的極大減輕，從而避免了因疼痛造成的咳嗽無力，導致肺炎甚至肺不張等并發癥。有學者認為，這是一種質的區別［6］。手術方法中，劉倫旭教授設計提出單向式胸腔鏡肺葉切除術［7］，其根據肺解剖特點設計胸腔鏡操作流程，以進肺門位置囑操作孔實現每個肺葉切除過程均未單方向性，一站式操作，一往直前，按肺靜脈—支氣管—肺動脈—葉間裂順序依次切口，依次暴露，操作簡潔、方便，尤其對于肺門部、較大腫瘤更顯優勢。很大程度上提高了手術速度，減少了出血、漏氣，并極大減少了因解剖不清而帶來的誤傷。但是，全胸腔鏡下行肺葉切除術中，有時血管損傷而出血，止血棘手，甚至需中轉開胸處理，故需細心操作［8］。

本實驗顯示觀察組在淋巴結清掃數量、手術時間、住院時間方面無明顯差異，而在手術失血量、切口疼痛VAS評分、拔管時間、活動恢復時間等方面優于后者。與國內外大多數文獻報道一致。單向式術式的應用，將腔鏡手術微創的優勢進一步擴大。小切口手術的理念即基于減小術后疼痛以有利于患者恢復，但由于沒有真正避免開胸，其減輕作用有限。與小切口開胸手術相比前者優勢明顯。術后疼痛的減輕有助于病員對肺癌根治手術的接受度，并同樣基于此降低了諸多并發癥，大大減少了手術創傷和術后恢復所需時間，從而減少了術后并發癥，降低了術后醫療工作量，十分有利于患者恢復［9］。總之，胸腔鏡作肺癌切除術，據有創傷小，恢復快，術后并發癥少，住院時間短等優勢［10］，我們認為，單向式胸腔鏡肺癌根治術臨床要廣泛應用，并推廣。

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