微創技術在拔除下頜低位埋伏阻生智齒中的應用

張志剛

(重慶市大足區人民醫院口腔科，重慶 402360)

“微創”是現代醫學中，能夠減少或以最小的侵襲患者各個組織器官或者精神心理創傷的一類手術的統稱。目前，微創外科技術在口腔各個科室的應用包括:微創拔牙、微創種植、齲病微創治療、顳下頜關節內鏡微創手術等多個領域。下頜低位埋伏阻生智齒拔除術是臨床上一項手術操作困難、手術過程極為復雜的口腔門診手術。這項手術不僅僅要求手術醫生的臨床經驗豐富、手術技巧嫻熟，而且對患者本人的身體情況特別是張口度及意志品質也是一種考驗。由于下頜阻生智齒操作視野狹小局限、解剖變異大、顯露困難，對于埋伏阻生的下頜智齒顯得尤為困難，因此下頜低位埋伏阻生智齒拔除術是拔牙手術中難度最大、也最易出現并發癥的手術。本文通過對比研究臨床上使用傳統的鑿骨劈冠法和使用微創拔牙器械及微創拔牙技術兩種方法拔除下頜低位埋伏阻生智齒，通過對比兩種方法在拔牙手術操作的手術時間、術后患者主觀感受及進行客觀評價，評價上述兩種方法的臨床效果，以期為臨床工作進行指導，減輕患者拔牙后產生的痛苦。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2014年6月在我院口腔頜面外科門診就診需拔除下頜低位埋伏阻生智齒患者200例，其低位埋伏阻生智齒診斷標準參見文獻［1］:阻生牙牙冠最高部位低于鄰近下頜第二磨牙牙冠遠中牙尖最高點，牙根大部分或全部埋伏于下頜升支內，即包括近中、水平、低位或完全骨埋伏阻生智齒。同時排除以下情況:(1)中、重度牙周炎患牙;(2)中、重度根尖周炎患牙;(3)糖尿病、高血壓、心腦血管疾病及其他全身系統性疾病患者;(4)下頜第二磨牙缺失，阻生牙無近中阻力者;(5)沒有急性冠周炎。

術前排除拔牙絕對禁忌證，經患者知情同意而納入研究。隨機將200例患者分為2組:超聲骨刀拔牙組 (實驗組)100例，其中男52例、女48例，年齡20～32歲，平均(23.1±3.2)歲;鑿骨劈冠加錘挺法(對照組)100例，其中男49例、女51例，年齡20～35歲，平均(22.8 ±4.1)歲。為確保組間可比性，對兩組患者年齡、性別進行均衡性檢驗，差異無統計學意義(χ2檢驗，P＞0.05)。兩組病例均由同一醫師及其助手實施手術操作。

1.2 手術方法 所有患者術前常規拍攝曲面斷層片，常規消毒鋪巾，2%利多卡因行下齒槽神經阻滯麻醉+阿替卡因局部浸潤麻醉。

1.2.1 微創拔牙法(微創組) 常規設計長三角型瓣切口，切開阻生智齒被覆上方遠中頰側牙齦，翻開黏骨膜瓣;用45°反角阻生齒高速手機配合專用阻生齒車針去除埋伏智齒遠中及頰側骨質，必要時采用球鉆磨除阻生齒頰側及遠中被覆骨質。選擇適當的微創拔牙刀沿牙長軸方向從近中頰側進入牙根與牙槽骨之間的牙周間隙，運用楔力及輪軸力將遠中牙齒挺出。牙拔除術后，采用刮匙搔刮牙槽窩，檢查有無骨碎片及殘根殘留，生理鹽水沖洗，對位縫合組織瓣，常規拔牙后醫囑。

1.2.2 鑿骨劈冠法 常規設計長三角型瓣切口，切開阻生智齒被覆上方遠中頰側牙齦，翻開黏骨膜瓣，骨鑿敲擊去除頰側骨質及遠中被覆骨質，劈分牙冠，去除相鄰牙齒和骨阻力，然后再用牙挺和牙鉗拔除分開的牙冠及牙根，若牙根折斷，用根尖挺挺出。手術完成后清除牙槽窩內碎片，生理鹽水沖洗拔牙創，仔細檢查清理牙槽窩，常規復位縫合黏骨膜瓣，壓迫止血。常規拔牙后醫囑。

1.3 術后處理 拔牙術完畢后，給予每一位患者口服氨芐青霉素及奧硝唑3 d以預防細菌感染。為了準確了解患者拔牙術后疼痛、術后腫脹、有無張口受限等情況，進行術后回訪:術后24 h電話回訪拔牙患者主觀疼痛情況;術后48 h回訪患者有無術后腫脹及張口受限等并發癥;術后7 d拆線，記錄拔牙創愈合情況及干槽癥的發病率。

1.4 效果評價 從拔牙時手術操作時間和拔牙后患者術后主觀感覺及術后并發癥對上述兩種拔牙方法的效果進行比較。評價方法及標準如下:(1)拔牙手術操作時間:定義從術者切開口腔內磨牙后區黏膜開始至將所切開創緣縫合完畢結束所用的時間為手術操作時間。(2)術后患者拔牙術區疼痛:術后24 h電話回訪拔牙患者主觀疼痛情況，按1～4分記錄，1分為術后無痛，患者訴無任何不適;2分為輕度疼痛，患者訴術區有輕微不適，但無需服用止痛藥;3分為中度疼痛，患者訴術區不適，需服用止痛藥來緩解疼痛;4分為重度疼痛，患者訴術區非常疼痛，需進行靜脈輸液治療。(3)術后面部腫脹:術后48 h回訪，采用面部腫脹率評價，面部腫脹率=(術后48 h患側耳垂下至頦部正中距離/術前患側耳垂下至頦部正中距離－1)×100%。(4)術后張口受限:術后48 h回訪，記錄患者上中切牙切緣到下中切牙切緣的距離在術前術后的差值［2］。

1.5 統計分析 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，兩組定量數據比較采用獨立樣本t檢驗;定性數據比較采用卡方檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者共計200例，其年齡、性別構成經統計學檢驗差異無顯著性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例

2.2 拔牙操作手術時間 微創組的平均拔牙時間為(16.3±4.3)min，對照組平均拔牙時間為(39.4 ±10.2)min，實驗組及對照組間的差異有統計學意義(t=3.005，P＜0.05)，見表2。

2.3 患者術后并發癥 兩組患者術后面部腫脹率及張口受限的比較結果見表2。經統計學分析以后，微創組患者面部腫脹率明顯低于傳統的使用錘鑿法的患者(P＜0.05)，使用錘鑿法的患者術后出面張口受限的概率較微創組大為增加(P ＜0.05)。

表2 患者術后并發癥

2.4 患者術后疼痛得分 微創組及使用錘鑿法組術后患者主觀疼痛感受的比較結果如表3所示。從表3可見，術后24 h后患者的主觀感覺，在微創組，患者以輕度疼痛為主，而在對照組中，患者大多數需要服用止疼藥，有11例患者需要來院進行輸液治療，我們給予此類患者抗炎，消腫及冰敷等治療。微創組的患者術后主觀感覺疼痛明顯輕于傳統的錘鑿法組(P ＜0.05)。

表3 患者術后疼痛得分

3 討論

下頜低位埋伏阻生智齒在臨床上以年輕患者較為多見，這種智齒大多數位置較為深在且隱蔽、牙根鄰近下牙槽神經管甚至剛好壓迫在神經管上方，拔除阻力較大，傳統的牙鉗，牙挺等拔牙器械在拔牙過程中往往需要進行敲擊、鑿劈、撬挺等暴力操作，手術時間長，對口腔內軟組織及硬組織損傷大，而且還可能造成顳下頜關節損傷、下頜骨骨折等，并且容易使患者產生強烈的恐懼感，對患者造成潛在的心理創傷［3］。

近年來，隨著微創理念被人們所推崇，微創拔牙技術也在臨床上得到廣泛的推廣應用。微創拔牙技術完全拋棄了傳統拔牙術中使用骨鑿和牙挺對患牙進行劈開和撬動的做法，根據微創的要求，術者術前根據患者全景片分析阻生智齒各個方向可能的阻力，術中采用高速渦輪機和專用長鉆針將有目的的將阻生牙牙冠進行合理的切分，從而去除冠部阻力，隨后采用小巧、鋒利的微創骨膜剝離器切斷牙周膜，去除牙根阻力，采用“分而取之”的方法，從而順利拔除患牙［4－6］。

本項研究共計200例患者進行了下頜埋伏阻生智齒的拔除術，應用微創拔牙技術拔牙的時間為(16.3±4.3)min，鑿骨劈冠法平均拔牙時間為(39.4±10.2)min，在手術操作時間上采用微創拔牙技術時間明顯縮短。由于下頜骨頰側骨板厚骨質致密，使用傳統的鑿骨劈冠法時去除下頜骨骨質非常困難，通常對術者及助手有很高的要求，且劈牙時間受患者牙齒本身釉質質量，牙齒發育溝發育情況、牙齒本身傾斜角度等眾多因素的影響，因此，拔牙所用時間很長。而采用微創拔牙技術時，可以在術前根據全景片分析阻生牙齒各個方向的阻力，術中使用高速渦輪機快速的準確分牙，解除智齒拔出時所受阻力，因此手術時間明顯縮短。

本項研究共計200例患者進行下頜埋伏阻生智齒的拔除術，應用微創拔牙技術組腫脹率為(32.33±6.13)%，張口受限為(11.22 ±7.45)mm;鑿骨劈冠法面部腫脹率為(59.36 ±9.65)%，張口受限為(17.86 ±9.78)mm。使用骨鑿進行劈牙時，用錘子重力敲擊骨鑿，所產生的振動大，骨鑿的力量和方向受術者的經驗及第一助手敲擊的力量所限制，非常容易導致智齒周邊相鄰骨組織及軟組織受傷，術后軟硬組織受傷容易水腫，因此使用傳統的鑿骨劈冠法術后面部腫脹率較重，同時大多數患者伴隨有張口受限等并發癥。本研究數據顯示:使用微創拔牙技術拔除下頜埋伏阻生智齒較鑿骨劈冠法拔牙的術后患者面部腫脹率及張口受限程度均為低。

拔牙術后術區疼痛是下頜埋伏阻生智齒拔除術后最常見的一種并發癥，也是患者術前害怕疼痛而導致心理恐懼、不愿意進行智齒拔除術最主要的原因。本研究發現在使用微創拔牙技術拔除下頜阻生智齒100例患者中，術后24 h回訪，發現有75例患者訴術區輕度疼痛，進行冷敷以后，癥狀大多數緩解，而無需進行醫療干預。而使用鑿骨劈冠法拔牙的100例患者中有83例患者疼痛得分為3～4分，這種疼痛必須使用止疼藥才能夠緩解。本研究說明使用微創拔牙技術所造成的拔牙創傷及患者術后疼痛反應較鑿骨劈冠法均為輕。

以上結果表明，使用微創拔牙器械及微創拔牙技術拔除下頜低位埋伏阻生智齒，手術時間短，創傷小，術后感染、腫脹、張口受限、干槽癥可明顯減少術后并發癥，臨床療效優于傳統鑿骨劈冠拔除法。雖然微創拔牙技術較鑿骨劈冠法拔牙安全、舒適，但其并不是萬能的，對于一些特殊的病例，如完全埋伏阻生的智齒，需要進行去骨或者是要進行較厚的骨塊切割時，微創拔牙器械的優勢就沒有那么明顯了［7－8］。這個時候，我們可以聯合應用超聲骨刀來進行分牙，可提高拔牙的效率［9］，減輕患者術后的痛苦及術后并發癥的出現。

但超聲骨刀拔牙并不完美，超聲骨刀在切割時會產熱，所以在切割的時候，一定要用冷卻水在刀頭和術區形成水霧，保證創口溫度在38℃以下，從而保證創面和切口溫度不至于過高而影響組織活性。

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