特殊部位異位妊娠64例臨床分析

郭春燕 天津市薊縣人民醫院婦產科 301900

特殊部位異位妊娠64例臨床分析

郭春燕 天津市薊縣人民醫院婦產科 301900

目的：通過對輸卵管以外特殊部位異位妊娠診斷及治療分析，以減少治療不當引起的不良后果。方法：選取2007年2月－2014年2月收住院的特殊部位異位妊娠患者64例，根據病史、超聲、診斷、手術所見進行回顧性分析。結果：異位妊娠手術970例，特殊部位異位妊娠64例，占同期異位妊娠手術的6.60%；其中卵巢妊娠28例（43.75%），宮角妊娠12例（18.75%），腹腔妊娠6例（9.38%），宮頸妊娠2例（3.13%），剖宮產瘢痕妊娠15例（23.44%），子宮肌壁妊娠1例（1.56%）。結論：卵巢妊娠、宮角妊娠、腹腔妊娠等特殊部位的異位妊娠，容易誤診，應據癥狀、體征、血β－HCG、超聲、術中及術后綜合分析，對有手術指征者及時手術治療，術中注意仔細探查，以防遺漏。

特殊部位 異位妊娠 誤診

近年隨著人工流產術、剖宮產率的增高，異位妊娠的發生率逐漸上升，異位妊娠以輸卵管妊娠最常見（95%）[1]。特殊部位異位妊娠因為沒有明顯停經史，經常誤診，常發生嚴重內出血，失血性休克，甚至危及生命，應當引起醫生的注意。特殊部位異位妊娠包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宮瘢痕處妊娠、子宮頸妊娠、子宮角及子宮肌壁間妊娠。現將我院收治的特殊部位異位妊娠患者64例分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月－2014年2月我院共收治異位妊娠需手術治療970例患者，特殊部位妊娠64例（年齡18～46歲，平均年齡34.2歲），占6.60%，均結合臨床和病理確診。42例有過人工流產病史，31例有盆腔手術史，16例宮內放置避孕環。64例特殊部位異位妊娠中卵巢妊娠28例（43.75%），宮角妊娠12例（18.75%），腹腔妊娠6例（9.38%），宮頸妊娠2例（3.13%），剖宮產瘢痕妊娠15例（23.44%），子宮肌壁妊娠1例（1.56%）。

1.2 方法 28例卵巢妊娠全部在腹腔鏡下行妊娠部位卵巢楔形切除，并縫合成形卵巢。均有不同程度的腹腔內出血，平均腹腔內出血量900ml；12例宮角妊娠，其中2例術前在超聲引導下行清宮術，術中發生穿孔，立即開腹手術，2例內出血均約800ml，另外10例均行腹腔鏡手術，內出血0～1 000ml，術前診斷為宮外孕，子宮外可見妊娠囊及血管搏動，均行腹腔鏡下宮角部分切除，需縫合5例；腹腔妊娠6例，均行腹腔鏡手術，5例大網膜妊娠，連同部分大網膜切除，1例左結腸旁溝近脾區處妊娠，請外科上臺會診，中轉開腹，行病灶清除術；子宮肌壁妊娠1例，內出血600ml，行腹腔鏡下子宮后壁修補術；15例剖宮產瘢痕妊娠，其中1例在外院誤診宮內孕，行清宮術，大出血，急轉入本院，血壓：6020mmHg（1mmHg＝0.133kPa），立即入手術室行全子宮切除術，4例血β－HCG＜10 000mIUml，經保守治療行清宮術，β－HCG＞10 000mIUml者，先做介入子宮動脈凝膠海綿栓塞治療，第2天行人工流產術，術中出血＜10ml；宮頸妊娠2例經保守治療后行清宮術。

2 結果

64例均痊愈，28例卵巢妊娠，6例腹腔妊娠，10例宮角妊娠，術前均診斷宮外孕，2例宮角妊娠術前定診；15剖宮產瘢痕妊娠，其中1例，在外院未能確診，造成大出血，子宮切除，余下14例本院均確診，治療成功；2例宮頸妊娠，術前均確診，經肌注MTX保守治療后，待β－HCG＜2 000mIUml，行清宮術。

3 討論

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，近年來發病率逐年上升。特殊部位異位妊娠由于妊娠部位不典型，易與其他疾病相混淆，誤診就可能導致誤治，從而可引起嚴重后果[2]。我院7年共治療特殊部位異位妊娠64例，占同期異位妊娠970例的6.60%，誤診率達68.75%，分析如下。

3.1 卵巢妊娠 本組資料卵巢妊娠28例，占2.9%，近年增多明顯。由于卵巢組織學特殊性，一旦受精卵植入，容易發生早期破裂。卵巢妊娠首發癥狀是下腹疼，陰道流血不明顯、一部分患者無停經史。本文28例卵巢妊娠，13例無陰道流血，12例無停經史。術前診斷卵巢妊娠相當困難。本組28例全部行腹腔鏡下患側妊娠部位卵巢部分楔形切除＋修補術，0號可吸收線連續縫合成形卵巢，減少術后卵巢創面滲出，造成發熱。均有術后病理證實。值得注意的是，術中應探查仔細，有時卵巢破口處能看到絨毛，有時只能看到破口及活動性出血，誤認為黃體破裂，宮內早早孕，需檢查腹腔內積血及積血塊，可發現絨毛。

3.2 腹腔妊娠 是一種罕見而危險的婦產科并發癥，發生率為115 000，分原發性和繼發性兩種，原發性腹腔妊娠是指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜或大網膜等處。繼發性往往發生于輸卵管妊娠流產或破裂后，偶可繼發于卵巢妊娠，孕卵落入腹腔在某一部位種植、著床，妊娠繼續發育而形成腹腔妊娠[1]，容易誤診。由于妊娠組織較小，如種植于腸系膜根部被腸管組織遮擋，即使在腹腔鏡下也很難做出明確的診斷，除非發生了多量的內出血，在腹腔鏡探查時才可能做出明確的診斷[3]。本組6例腹腔妊娠，均術前因腹疼、內出血、后穹窿穿刺抽出不凝血、血β－HCG值增高，行腹腔鏡下探查術，術中發現內出血600～800ml，子宮、雙側輸卵管、雙側卵巢均無異常，其中5例大網膜妊娠，可發現大網膜上有血塊并有組織緊密連在一起，連同附著大網膜一并切除，術后病理證實腹腔妊娠。1例左結腸旁溝近脾區處妊娠，探查盆腔均正常，整個腹腔未見血塊堆積，但能發現自左側上腹部有活動性出血，請外科上臺會診，中轉開腹，在左結腸旁溝近脾區，可見一暗紅色直徑約2cm暗紅色海綿樣組織，附著于左降結腸及后腹膜之上，行病灶清除術，因降結腸漿膜受損，行修補術，術后病理證實為絨毛組織。通過這6例腹腔妊娠，宮外孕手術時，探查應仔細，盆腔未發現明顯病灶時，應探查整個腹腔，此時腹腔鏡顯示其優勢，以防遺漏，耽誤病情，給患者帶來傷害。

3.3 宮角妊娠 宮角妊娠時孕卵種植于子宮角部，本院宮角妊娠12例，其中2例術前確診，超聲監護下行清宮術，發生子宮穿孔，立即開腹手術，行宮角切除修補術，另10例，術前診斷宮外孕，術中發現宮角妊娠，行腹腔鏡下宮角切除術，需雙極電凝于膨大根部，然后延電凝上端切下宮角，其中5例膨出較大，需縫合，因此部位血運豐富，縫合后創面及針眼處易滲血，需用垂體后葉素肌6U肌注子宮壁或止血紗布覆蓋創面上，達到止血目的。

3.4 剖宮產瘢痕妊娠 剖宮產瘢痕部位妊娠：指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處。隨著近年來剖宮產率的不斷上升及婦科炎癥的增多，文獻[4]報道該病的發生率逐漸增多。孕卵種植于剖宮產后子宮瘢痕處，因此處肌層菲薄，結締組織及血管增生，胎盤植入時往往侵及瘢痕[5]，在人工流產時引起瘢痕破裂導致大出血，因此對有剖宮產史而再次妊娠者，超聲除外切口妊娠。治療辦法有口服米非司酮100mg，2次d×3d、氨甲喋呤全身或妊娠部位局部注射、子宮動脈栓塞術、子宮病灶局部切除術等以保守治療為主，盡量保留生育功能，4例血β－HCG＜10 000mIUml，經米非司酮配合MTX治療，待β－HCG＜2 000mIUml，后行清宮術。10例β－HCG＞10 000mIUml，行介入子宮動脈栓塞治療后1～3d內行清宮術，均出血＜10ml，術后第2天出院，隨訪出院患者，未發生過遠期大出血。1例外院術前未發現子宮切口瘢痕，清宮術中發生大出血，急轉入我院，因失血性休克，糾正休克同時行全子宮切除術，術中發現，子宮成葫蘆狀，下段隆起，前壁下段瘢痕處只有漿膜層完整，肌層完全斷開，并有血塊堵塞。故剖宮產瘢痕妊娠術前確診非常重要，彩色多普勒超聲可見胎囊位于子宮峽部前壁手術瘢痕處，或者有不規則的回聲區，其周邊或團塊內有豐富血流。

3.5 宮頸妊娠 宮頸妊娠：指受精卵著床和發育在宮頸管內，經產婦較為常見，多次做人工流產損傷宮頸，主要表現孕早期陰道流血，出血時間早，持續時間長，婦科檢查或刮宮可誘發宮頸大量出血。本組2例全部有人工流產史，婦科檢查可見宮頸膨大，宮體大小及硬度正常，子宮呈葫蘆形，超聲顯示妊娠囊在宮頸管內。采用局部注射氨甲蝶呤，口服米非司酮，待β－HCG＜2 000mIUml，后行清宮術。一般非手術治療即可成功。

3.6 子宮肌壁間妊娠 子宮肌壁間妊娠：是指受精卵在子宮肌層內著床生長發育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管腔不相通，是十分罕見的異位妊娠，發生率約130 000，約占異位妊娠的1%[6]。本組1例，術前診斷宮外孕，行腹腔鏡下探查術，術中發現子宮后壁有一破口，絨毛堵在破口處，有活動性出血，摘除絨毛，創面縫合止血。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產科學〔M〕.第8版.北京：人民衛生出版社，2013：51.

[2] 侯秀軍.特殊部位異位妊娠誤診臨床分析〔J〕.河北醫藥，2011，1（33）：206－207.

[3] 董慧，宋清蓮.特殊部位異位妊娠38例臨床分析〔J〕.中國婦幼保健，2007，22（17）：2400－2401.

[4] 李穎.剖宮產子宮瘢痕妊娠〔J〕.中國實用醫學，2003，3（10）：22－23.

[5] Godin PA，Baasil S，Donnoz J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section car〔J〕.Fertil Steril，1997，68（1）：187.

[6] 王素貞.實用婦產科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，1999：208－210.

（編輯落落）

R714.22

B

1001－7585（2015）12－1633－02

2014－12－08