痙攣性發(fā)音障礙研究進展

劉 瑋

天津市第四中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 300000

痙攣性發(fā)音障礙研究進展

劉 瑋

天津市第四中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 300000

痙攣性發(fā)音障礙（Spasmodic dysphonia，SD）是一種中樞運動神經(jīng)系統(tǒng)病變，發(fā)音時喉部肌肉非隨意運動。病因和發(fā)病機理不明，流行病學(xué)調(diào)查提示女性多發(fā)，該病根據(jù)喉部肌肉痙攣時聲帶開放、關(guān)閉位置不同主要分為三種類型：內(nèi)收型、外展型、混合型。診斷主要依靠病態(tài)聲音特征的感性判斷，需神經(jīng)科醫(yī)師、嗓音醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師聯(lián)合組成診療小組共同工作。臨床上這種疾病的治療方案基本是對癥治療，緩解聲帶痙攣狀態(tài)，尚無一長期根治方法。

痙攣性發(fā)音障礙 病因 發(fā)病機理 治療

痙攣性發(fā)音障礙（Spasmodic dysphonia，SD）是中樞運動神經(jīng)系統(tǒng)障礙，引起神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿釋放異常，發(fā)音時候一塊或者多塊肌肉隨意運動引起的痙攣樣發(fā)音，對于唱歌、笑、咳嗽及喉部的其他功能無影響。目前醫(yī)學(xué)對痙攣性發(fā)音障礙的認(rèn)識尚很局限。現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學(xué)

痙攣性發(fā)音障礙雖不是常見病，但絕不罕見。西方國家的研究處于領(lǐng)先地位。2006年冰島統(tǒng)計患病率為5.9100 000[1]。北美大約有50 000例痙攣性發(fā)音障礙患者，估計患病率為1.1～4.26100 000，女性多發(fā)[2]。鑒于對本病認(rèn)識的局限，很多病例被誤診為精神性疾病、癔病性失語而未得到妥善治療。痙攣性發(fā)音障礙患者反復(fù)、多次纖維喉鏡及動態(tài)喉鏡的檢查被忽視，而這是發(fā)音障礙診斷的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)相關(guān)流行病調(diào)查尚未開展。

痙攣性發(fā)音障礙流行病學(xué)的另一個特點是性別差異。2002年Schweinfurth等[3]統(tǒng)計了168例痙攣性發(fā)音障礙患者，其中女性134例，占79.76%，提示女性多發(fā)，這與大多數(shù)文獻報道相吻合[4]。女性多發(fā)原因尚不明確。而兒童期患有腮腺炎和麻疹的患者與同齡組普通人群相比有較高的發(fā)病率；在無上述重大疾病史和其他精神失調(diào)者中，具有書寫性痙攣和自發(fā)性震顫患者更易患上SD；生活壓力或者病毒感染可誘發(fā)SD癥狀發(fā)作，所有患者均無明確的該病患病家族史。

目前，尚無大樣本人種、族群流行病學(xué)對比調(diào)查。流行病學(xué)調(diào)查的意義在于，如果患病率在性別、人種、族群方面存在差異，而這種差異與不同性別、人種、族群的腦功能區(qū)、神經(jīng)節(jié)、喉神經(jīng)、喉肌結(jié)構(gòu)差別相吻合，則可以揭示痙攣性發(fā)音障礙病因和發(fā)病機理。

2 病因和發(fā)病機理

既往曾認(rèn)為痙攣性發(fā)音障礙屬于精神、心理性疾病。情緒緊張、勞累、孤獨、意外打擊可以誘發(fā)本病。近年來，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病源于神經(jīng)退行性疾病[5]。美國神經(jīng)性疾病和中風(fēng)研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke NINDS）將該病歸類于神經(jīng)退行性、損傷性疾病。

痙攣性發(fā)音障礙病因不明，2009年Simonyan等[6]報道2例痙攣性發(fā)音障礙患者組織病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)患者腦干存在病變，表現(xiàn)為黑質(zhì)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)斑區(qū)域脫色，呈現(xiàn)炎性改變，尤其孤束核區(qū)域明顯。腦干孤束核是喉部感覺傳導(dǎo)通路的中樞投射部位，它收集來自迷走神經(jīng)結(jié)狀神經(jīng)節(jié)上行的神經(jīng)沖動。而結(jié)狀神經(jīng)節(jié)主要由感覺神經(jīng)元組成，其周圍突分布于喉黏膜，司一般內(nèi)臟感覺。Abbruzzese等[7]研究證實，感覺傳入系統(tǒng)在局限性、痙攣性肌張力異常疾病的發(fā)病的機理中占有重要意義。因為如果感覺傳入系統(tǒng)發(fā)生異常，較正常狀態(tài)更多的感覺沖動傳入中樞，并且同時存在感覺負(fù)反饋降低，從而引發(fā)強而持續(xù)的運動傳出，到達(dá)所司肌肉，引發(fā)張力增強，肌肉痙攣。痙攣性發(fā)音障礙已被確認(rèn)為局限性于喉部的痙攣性肌張力異常性疾病[8]。黑質(zhì)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)斑區(qū)域、孤束核區(qū)域、結(jié)狀神經(jīng)節(jié)作為喉部感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)中的最重要結(jié)構(gòu)環(huán)節(jié)，在痙攣性發(fā)音障礙的發(fā)生、發(fā)展過程中可能具有意義。

3 分類

痙攣性發(fā)音障礙患者主要表現(xiàn)為患者講話過程中突然出現(xiàn)的聲音中斷、音量變小、緊張性聲嘶、氣息聲等改變。不會產(chǎn)生通氣障礙，但嚴(yán)重影響患者語言交流。痙攣性發(fā)音障礙病例于1871年由Truabe首先發(fā)現(xiàn)、報告。該病根據(jù)喉部肌肉痙攣時聲帶開放、關(guān)閉位置不同主要分為三種類型[8]：內(nèi)收型、外展型、混合型。內(nèi)收型為發(fā)音時聲帶突然異常超關(guān)閉，出現(xiàn)緊張性聲音，或出現(xiàn)聲音中斷，發(fā)作期喉鏡檢查顯示聲帶超關(guān)閉。但呼吸不受影響。外展型為發(fā)音時聲帶突然外展，導(dǎo)致突發(fā)性聲音中斷、音量變小和氣息聲。發(fā)作期喉鏡檢查顯示聲帶處于外展位。混合型兩種情況均存在。也有學(xué)者認(rèn)為所有類型都是混合型，之所以產(chǎn)生不同癥狀差異，是因為內(nèi)收和外展所占優(yōu)勢不同。如果內(nèi)收肌痙攣占優(yōu)勢表現(xiàn)為內(nèi)收型，如果外展肌痙攣占優(yōu)勢表現(xiàn)為外展型。

4 診斷

目前痙攣性發(fā)音障礙的診斷主要依靠病態(tài)聲音特征的感性判斷[9]，約13的痙攣性發(fā)音障礙患者同時存在聲音震顫，這與肌肉緊張性發(fā)聲難以鑒別[10，11]，因此，誤診率很高。目前，國際上通用方法是神經(jīng)科醫(yī)師、嗓音醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師聯(lián)合組成診療小組共同工作。神經(jīng)科醫(yī)師、嗓音醫(yī)師通過發(fā)音特征篩選患者，耳鼻喉科醫(yī)師排除聲帶麻痹和震顫，聯(lián)合作出診斷。

相關(guān)檢查：（1）纖維喉鏡和電子喉鏡：內(nèi)收肌型患者在發(fā)音時輕者在痙攣性發(fā)音時可以看到聲帶內(nèi)收過度或者震顫，室?guī)Р煌潭鹊膬?nèi)收超越，重者聲門上部強烈收窄，看不到聲帶，提高音調(diào)或者假聲發(fā)音時痙攣消失或減輕。部分病例伴有咽、喉部、軟腭震顫。外展肌型可見喉鏡下聲帶不能隨意外展，特別是患者在發(fā)b、t、k等輔音時更加明顯[3]。非典型病例喉部檢查無明顯異常。因為痙攣性發(fā)音障礙患者在發(fā)作間歇期沒有任何癥狀，單次、短期的喉鏡檢查對診斷沒有意義。尤其重要的是需要對患者反復(fù)、多次喉鏡檢查，且每次檢查需要足夠的時間。（2）最大發(fā)音持續(xù)時間（Maxium phonation time，MPT）及呼氣流率測定（Maxium flow ratio，MFR），MPT是臨床上檢測喉功能最重要且簡單實用的客觀參數(shù)之一，MPT反應(yīng)肺活量和聲門閉合狀態(tài)，所有SD患者MPT均不低于正常值，個別病例MPT較正常值延長；MFR是測定發(fā)音時每秒通過聲門氣流量的一種檢測方法，SD患者舒適發(fā)音時，MFR較正常值低，甚至為0。（3）喉肌電圖檢查：肌電圖儀記錄環(huán)甲肌、甲勺肌、環(huán)勺后肌發(fā)“i”、屏氣、平靜及深呼吸時電位。可以看到四種波形：①正常干擾波；②持續(xù)放電；③群化呈束裝放電；④抑制，即在聲音中斷時電位活動的頻率和幅值極度低下。其中后兩種為SD的典型肌電圖表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)：內(nèi)收肌型患者的喉部結(jié)構(gòu)無異常，僅是在喉肌電圖的監(jiān)視下觀察到運動單位的動作電位復(fù)極過快。

5 治療

如何給予這些患者恰當(dāng)、有效的治療，是一個極為重要的問題。因為病因不明，臨床上這種疾病的治療方案基本是對癥治療，緩解聲帶痙攣狀態(tài)，尚無一長期根治方法。

5.1 藥物治療 鎮(zhèn)靜類藥物可以改善癥狀，苯妥英鈉曾用于痙攣性發(fā)音障礙的治療，但是，中小劑量無法預(yù)防發(fā)作，長期大劑量會產(chǎn)生精神癥狀、遺忘。痙攣性發(fā)音障礙不會影響呼吸，不危及生命，大劑量鎮(zhèn)靜劑不推薦使用。

5.2 嗓音矯正、心理治療 SD病因并不明確，但部分患者發(fā)作常與情緒波動、精神緊張相關(guān)，因而通過心理治療，消除患者說話時的恐懼和緊張心理，通過一系列的發(fā)音矯正和訓(xùn)練以起到治療作用。雖然嗓音矯正可以作為痙攣性發(fā)音障礙輔助治療，但爭議較多。部分學(xué)者認(rèn)為嗓音矯正可以減輕癥狀，也有學(xué)者持否定態(tài)度，認(rèn)為嗓音矯正對痙攣性發(fā)音障礙癥狀和發(fā)作沒有意義。

5.3 手術(shù)治療 早期臨床曾采用喉返神經(jīng)切斷術(shù)，切斷患者左側(cè)喉返神經(jīng)，產(chǎn)生完全性左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，可以減輕癥狀，但會遺留永久聲嘶。后改進為喉返神經(jīng)壓榨術(shù)，壓榨、撕脫左側(cè)喉返神經(jīng)，保留右側(cè)，降低雙側(cè)聲帶麻痹的風(fēng)險。可以緩解癥狀，但因為神經(jīng)再支配，二年隨診僅有36%患者沒有復(fù)發(fā)。部分伴有喉功能障礙。近年來國內(nèi)外開展了多種術(shù)式來治療SD，如應(yīng)用顳肌筋膜來替代切除的部分甲勺肌和聲韌帶進行自體替換手術(shù)；Ⅱ型甲狀軟骨成形術(shù)；雙側(cè)甲勺肌部分切除術(shù)；甲勺肌和環(huán)勺側(cè)肌部分切除術(shù)以治療內(nèi)收型SD；選擇性切除甲勺肌和環(huán)勺側(cè)肌的支配神經(jīng)手術(shù)，上述手術(shù)方式雖然有效，但是病例數(shù)較少，有的病情有反復(fù)，有的操作復(fù)雜且成功率不高，有的遠(yuǎn)期效果還有待觀察。

5.4 肉毒素局部注射治療 近年來部分學(xué)者應(yīng)用肉毒桿菌毒素局部注射，產(chǎn)生較好療效[4]。目前肉毒素的肌肉注射為公認(rèn)的SD首選治療方法。肉毒桿菌毒素由肉毒桿菌產(chǎn)生，主要通過化學(xué)去神經(jīng)功能進行治療。肉毒素可以抑制乙酰膽堿自運動突出前裂隙釋放，引起注射喉肌群失神經(jīng)支配致使喉肌暫時性弛緩性麻痹從而使癥狀得以緩解，學(xué)者認(rèn)為肉毒素注射后中樞突觸傳遞也被部分阻滯，皮質(zhì)的感覺輸入減少；同時皮質(zhì)感覺輸入減少同時皮質(zhì)延髓下行至腦干處運動神經(jīng)元群的沖動也會減少，因而同時改善未注射肌肉的肌張力異常。根據(jù)內(nèi)收、外展類型不同，將肉毒桿菌毒素注射于喉內(nèi)收或外展肌，短期可以產(chǎn)生較好療效。但療程短，長期復(fù)發(fā)率較高，反復(fù)注射引起局部瘢痕形成并伴有療效降低。

2005年，Remacle采用雙極射頻誘導(dǎo)消融的方法，消融支配甲勺肌的喉返神經(jīng)的末端[12]，損傷小，可以完全緩解癥狀，產(chǎn)生較好療效。長期療效有待觀察。

病因和發(fā)病機理不明確成為研究本病的主要障礙。大腦皮層、腦干、孤束核、結(jié)狀神經(jīng)節(jié)、喉返神經(jīng)、喉肌在痙攣性發(fā)音障礙的發(fā)病機理有何種作用以及哪個部位在痙攣性發(fā)音障礙的發(fā)生、發(fā)展過程中具有決定性作用尚不清楚。而且該疾病中女性多發(fā)的原因機制尚無基礎(chǔ)和臨床相關(guān)研究。痙攣性發(fā)音障礙臨床分型尚存爭議。全球?qū)υ摷膊≌J(rèn)知欠缺，各相關(guān)學(xué)科溝通障礙導(dǎo)致該疾病診斷缺欠。臨床上這種疾病的治療方案基本是對癥治療，緩解聲帶痙攣狀態(tài)，尚無一長期根治方法，藥物治療、嗓音矯正、手術(shù)治療各種治療方法均存在各種不足，痙攣性發(fā)音障礙的研究仍是一個艱辛的過程。

[1] Asgeirsson H，Jakobsson F，Hjaltason H，et al.Prevalencestudy of primary dystonia in Iceland〔J〕.Mov Disord，2006，21（5）：293－298.

[2] Tanner K，Rov N，Merrill RM，et al.Risk and protective factors for spasmodic dysphonia：a case－control investigation〔J〕.J Voice，2011，25（1）：35－46.

[3] Schweinfurth JM，Billante M，Courey MS.Risk factors and demographics in patients with spasmodic dysphonia〔J〕.Laryngoscope，2002，112（2）：220－223.

[4] Blitzer A.Spasmodic dysphonia and botulinum toxin：experience from the largest treatment series〔J〕.Eur J Neurol，2010，17（1）：28－30.

[5] Deleyiannis FW，Gillespie M，Bielamowicz S，et al.Laryngeal long latency response conditioning in abductor spasmodic dysphonia〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，1999，108（6）：612－619.

[6] Simonyan K，Ludlow CL，Vortmeyer AO.Brainstem pathology in spasmodic dysphonia〔J〕.Laryngoscope，2010，120（1）：121－124.

[7] Abbruzzese G，Marchese R，Buccolieri A，et al.Abnormalities of sensorimotor integration in focal dystonia：a transcranial magnetic stimulation study〔J〕.Brain，2001，124（1）：537－545.

[8] Hussain A，Shakeel M.Selective lateral laser thyroarytenoid myotomy for adductor spasmodic dysphonia〔J〕.J Laryngol Otol，2010，124（8）：886－891.

[9] Chhetri DK，Merati AL，Blumin JH，et al.Reliability of the perceptual evaluation of adductor spasmodic dysphonia〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117（3）：159－165.

[10] Higgins MB，Chait DH，Schulte L.Phonatory air flow characteristics of adductor spasmodic dysphonia and muscle tension dysphonia〔J〕.J Speech Lang Hear Res，1999，42（1）：101－111.

[11] Roy N，F(xiàn)ord CN，Bless DM.Muscle tension dysphonia and spasmodic dysphonia：the role of manual laryngeal tension reduction in diagnosis and management〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，1996，105（11）：851－856.

[12] Remacle M，Plouin－Gaudon I，Lawson G，et al.Bipolar radiofrequency－induced thermotherapy（rfitt）for the treatment of spasmodic dysphonia.A report of three cases〔J〕.Eur Arch Otorhinolaryngol，2005，262（10）：871－874.

（編輯楊陽）

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2015－01－22