關節鏡引導下鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折58例臨床分析

崔 鵬 王 敏 劉慶波 丁 超 湖北省荊州市第三人民醫院骨科 434001

關節鏡引導下鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折58例臨床分析

崔 鵬 王 敏 劉慶波 丁 超 湖北省荊州市第三人民醫院骨科 434001

目的：探討關節鏡引導下鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折的臨床療效。方法：選取2011年2月－2013年12月收治的外傷致脛骨平臺骨折患者58例，均采用關節鏡引導下復位手術，采用鎖定鋼板內固定，術后常規給予羅哌卡因1支關節腔內注射。結果：術后所有患者骨折均復位情況良好，手術切口均Ⅰ期愈合。58例患者均保持隨訪，時間8～16個月。骨折臨床愈合時間3～8個月。按照Hohl膝關節功能評分標準：優（≥27分）42例；良（26～20分）11例；中（19～10分）5例；差（9～6分）0例。總優良率達91.38%。結論：關節鏡引導下鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折具有創傷小、復位可靠、固定穩定、并發癥少的優點，是治療脛骨平臺骨折的有效辦法。

關節鏡 脛骨平臺骨折 鎖定鋼板

隨著現代骨科的不斷發展，脛骨平臺骨折的手術理念也從傳統的堅強內固定轉變到現在的生物學固定，除了注重骨折的治療，同時也注重關節韌帶、半月板等組織的保護和治療。傳統手術需要切開關節囊后進行復位、固定，因切口大、局部軟組織廣泛剝離、損傷膝前滑動裝置、出血滲血多，常常造成術后關節內外粘連出現嚴重的功能障礙及一系列并發癥，且難以處理關節腔內合并損傷，臨床治療不當易導致創傷性關節炎、關節不穩和關節僵硬等不良結果[1]，隨著治療觀念的不斷更新，有限切開、直接或間接復位、生物學固定是目前脛骨平臺骨折治療的新方向[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者中，男36例，女22例，年齡24～58歲，平均年齡42.6歲，均為外傷后入院。按照Schatzker分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型13例，Ⅴ型和Ⅵ型往往因為骨折碎裂嚴重，伴發損傷多，此次未作為選擇對象。其中合并半月板損傷8例、側副韌帶損傷4例，前交叉韌帶損傷6例，脛骨髁間嵴撕脫骨折7例，脛骨近段骨折5例，脛骨中上段開放骨折2例。入院后常規骨牽引及對癥治療5～10d，術前行X線片及脛骨平臺CT＋三維重建，進一步明確骨折的形態、大小、移位的方向、塌陷程度等。

1.2 操作方法

1.2.1 手術步驟：連續硬膜外麻醉或全麻滿意后，常規消毒鋪巾，抬高患肢、驅血、氣囊止血帶充氣加壓，首先，采取膝關節鏡前內、外側入路，置入工作管道，常規進行膝關節鏡檢查，反復沖洗關節腔內血凝塊及碎骨片，清理滑膜組織，探查是否存在半月板、交叉韌帶的損傷，明確骨折形態、塌陷程度及移位情況。其次，根據骨折形態，采取合適手術入路，通過牽引、擠壓、撬撥等方法復位，對于塌陷復位困難的可采用骨折窗技術輔助復位，復位后克氏針臨時固定，術中以C臂X光機透視，確定骨折是否復位滿意，關節面是否平整。再以鎖定鋼板及螺釘固定，對于塌陷嚴重者，可采取自體骨或同種異體骨植骨，以利于術后骨折愈合。合并半月板損傷患者，根據損傷情況可行半月板修復，部分或全部切除。合并交叉韌帶斷裂者，均二期手術。合并髁間嵴撕脫骨折的患者，可在關節鏡下行骨隧道鋼絲固定。最后，關節鏡下觀察骨折復位情況及活動關節時骨折固定是否穩定，沖洗關節后，關節腔內注射羅哌卡因1支，以利于術后鎮痛。

1.2.2 圍手術期處理：術前1h及術后3d靜脈滴注廣譜抗生素。抬高患肢，傷口加壓包扎，保持患肢伸直位，術后24h開始CPM屈伸膝關節功能鍛煉。合并側副韌帶損傷者，術后行長腿石膏固定3周。合并交叉韌帶損傷者，術后6個月骨愈合后再做二期重建。6周后X線證實骨愈合后可扶雙拐下床逐步恢復膝關節負重，12周后基本恢復正常負重。

2 結果

術后所有患者骨折均復位情況良好，手術切口均Ⅰ期愈合。58例患者均保持隨訪8～16個月。骨折臨床愈合時間3～8個月。無切口或關節感染，無皮膚壞死，無骨折延遲愈合，無關節僵硬，無骨筋膜室綜合征等并發癥。按照Hohl膝關節功能評分標準：優（≥27分）42例；良（26～20分）11例；中（19～10分）5例；差（9～6分）0例。總優良率達91.38%。

3 討論

3.1 采用“關節鏡”引導的優勢及不足 優勢：（1）在關節鏡下可以直觀了解關節內的損傷，準確了解關節面塌陷程度、骨折移位具體程度及范圍；（2）整個手術創傷小，術中對軟組織及骨骼的營養血管破壞較小，保證了良好的血液循環；（3）關節鏡引導下小切口操作可避免術中損傷膝前滑動裝置，不需要翻轉髕骨，不需要打開關節囊，術中軟組織剝離較少，最大限度地減少了關節腔內、外的粘連，與傳統開放手術的長切口及術中軟組織的過多剝離相比，更有利于術后膝關節功能恢復；（4）能在手術者直視下最大限度達到解剖復位，指導螺釘進釘方向及加壓的松緊程度，指導鋼板、螺釘的位置，保證骨折的良好復位。不足：（1）手術視野存在一定局限性，對骨折具體形態的判斷存在不足；（2）需要手術醫生熟練掌握關節鏡操作技術、技巧；（3）在手術探查過程中，如果對患肢保護不當，可能導致無移位的骨折產生移位、分離；（4）對于嚴重的粉碎性骨折或關節面嚴重塌陷時，關節鏡下仍難以進行徹底處理，還需要轉開放手術[3～5]。

3.2 選擇“鎖定鋼板”植入的優勢 （1）鎖定鋼板在骨折固定過程中具有普通鋼板和內支架的作用。術中、術后可起到對關節面的支撐和整體的穩定。（2）自鎖螺釘鎖定于鎖定板上，鎖定板下方的壓槽能減少與骨面的接觸，減少鋼板對骨界面的壓力作用，更加有利于保留骨膜的血運，減少了骨折不愈合的發生率，縮短了骨折愈合的時間。（3）脛骨近端鎖定板是依據脛骨的基本解剖結構來設計的，術中可以充分利用鎖定鋼板的解剖結構來引導骨折復位、恢復肢體結構力線，即骨折適應鋼板，使手術操作簡單化[6，7]。

綜上所述，關節鏡引導下鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折具有創傷小、復位可靠、固定穩定、術后恢復快、并發癥少等優點，是治療脛骨平臺骨折的有效辦法。

[1] 羅貝爾，陳曉，蘇佳燦.脛骨平臺骨折治療進展〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（12）：1147－1148.

[2] 侯筱魁，孫駿.脛骨平臺骨折的現代治療〔J〕.中華創傷骨科雜志，2004，6（3）：244－245.

[3] 吳彬，王海濱，賈存嶺，等.關節鏡輔助下多軸鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺骨折〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（10）：937－938.

[4] 楊柳，段小軍，郭林，等.關節鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創治療〔J〕.中華創傷雜志，2005，21：325－328.

[5] 謝水華，胡前芹，吳軍.關節鏡輔助下手術治療脛骨平臺骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2011，14（2）：180－182.

[6] 童衛華，劉浩，郭彩群，等.鎖定鋼板與普通解剖型鋼板置入治療復雜脛骨平臺骨折的療效和安全性比較〔J〕.海南醫學，2013，24（22）：3311－3313.

[7] 吳彬，王海濱，賈存嶺，等.關節鏡輔助下鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折〔J〕.實用骨科雜志，2014，20（5）：420－422.

（編輯羽飛）

R683.42

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1001－7585（2015）12－1609－02

2014－10－21