肺彌漫結節的影像診斷

趙慶偉

西藏自治區昌都市卡若區衛生服務中心放射科 854000

肺彌漫結節的影像診斷

趙慶偉

西藏自治區昌都市卡若區衛生服務中心放射科 854000

肺部彌漫性病變因病因和疾病的種類繁多，其X線表現相當復雜。肺彌漫病變一般分為“彌漫性毛玻璃樣變和肺實變陰影”、“肺彌漫結節影”、“肺彌漫現狀或網格影”、“蜂窩狀陰影”，本文僅就肺彌漫結節的檢查方法、常見肺彌漫結節陰影的各類疾病及鑒別診斷加以詳細論述。便于指導臨床用藥治療。

肺 彌漫性結節 影像

很多疾病都能在肺部形成較廣泛的多灶性或彌漫性病變，反映在胸片上、CT片上有各種各樣的病灶陰影。致病原因很多，有感染性、吸入性、腫瘤性、藥物反應性、呼吸道疾病以及一些原因不明的能引起肺間質和肺實質病變的疾病，這些統稱為肺部彌漫性病變。

造成肺部彌漫性病變的病因和疾病很多，據文獻統計超過150種，其中的20種左右占肺彌漫性病變絕大多數。有些為全身疾病的肺部表現。因病因和疾病的種類繁多，其X線表現相當復雜。此外同一種疾病在同一時期，尤其是不同病期可有不同表現，或幾種表現同時存在，而不同的疾病常有相同的X線表現。尤其是在病程的后期都可產生間質性纖維化，這就是所說同病異影，異病同影[1］。

肺彌漫病變一般分為“彌漫性毛玻璃樣變和肺實變陰影”、“肺彌漫結節影”、“肺彌漫現狀或網格影”、“蜂窩狀陰影”，本文僅就肺彌漫結節加以詳細論述。

1 檢查方法

以往常規檢查僅靠胸部X線檢查，但其密度分辨率較低，敏感性差，容易漏診。近年來，隨著CT機普遍應用尤其是高分辨率CT在肺部彌漫性病變中的應用和研究日益增多，許多學者作了大量研究，包括常規CT、高分辨率CT以及病理標本，發現高分辨率CT最能反映疾病的病理改變。在顯示輕度以及早期肺間質性改變方面，常規CT較平片敏感，而高分辨率CT又較常規CT更為敏感[2］。有學者報道指出，胸部平片的敏感性為80%，而CT的敏感性為94%，高分辨率CT更為敏感。

另外CT和高分辨率CT提供的信息和細節更多，更可靠。在胸部平片上不一定能明確分辨，而在高分辨率CT上很容易識別。這就增加了疾病診斷的特異性和可靠性。由此可見，CT尤其是高分辨率CT在肺彌漫性病變的診斷中是很有價值的。但臨床胸部平片和CT二者結合是必須強調的。隨著CT的廣泛應用和普及，CT在肺彌漫性病變的診斷和胸部平片一樣應列為常規技術。

2 常見肺彌漫結節陰影的疾病

按照病理改變有兩種結節類型：間質性和實質性，間質結節沿小的支氣管和血管周圍的間質分布，或沿著胸膜下或葉裂附近的淋巴管分布，這類結節在X線胸片和CT圖上顯示邊緣清楚，以粟粒結核和結節病等為典型例子。相反，位于小葉內或小葉中心的實質結節往往邊緣不甚清楚，又稱氣腔結節或磨玻璃樣結節，但形態依然可辨。肺彌漫結節通常較小，直徑在3mm之內，2～5mm彌漫大小屬于細小結節。結節的大小之分是人為的，并無統一標準，對鑒別診斷的意義不大。但結節的分布對于鑒別診斷確有重要意義[3，4］。

2.1 塵肺 又稱職業性肺病，是指在生產過程中長期吸入粉塵而發生的以肺組織纖維化為主的疾病，按粉塵的性質可分為矽肺、炭塵肺、矽酸鹽肺、混合性塵肺、其他塵肺。上述幾種塵肺中，以矽肺和炭塵肺為多見，其基本病理改變是肺組織進行性結節型纖維化，類圓形小結節影是典型矽肺最常見和最重要的CT和X線表現，早期較小、較淡、較少，隨著病程進展逐漸增大、增濃、增多，由兩肺中下野的內中帶逐漸擴展到全肺。[5］由于矽結節增多，嚴重的間質纖維化，小葉性肺不張，慢性炎癥的機化，形成1cm以上的結節影甚或腫塊影。

2.2 過敏性肺炎 又稱外源性過敏性細支氣管肺泡炎，系吸入含有各種有機塵埃后引起的變態反應性肺部疾病，多為吸入含有真菌的顆粒而發病。臨床表現主要有干咳、胸悶。病程較長者有咳嗽、呼吸困難等癥狀。CT表現：（1）急性期為毛玻璃樣密度影或空氣間隙實變影，或呈現出少數小圓形密度影。（2）亞急性期表現在CT圖上見毛玻璃樣密度區及空氣間隙實變影減少，而以細小結節或網狀結節表現為主，結節一般是直徑3～4mm，邊緣欠清晰。（3）慢性期表現有纖維化改變，呈不規則線狀影。在慢性病變基礎上，若重疊有急性或亞急性病變，則除纖維網狀陰影外還可伴有小圓結節或斑片狀空氣間隙實變影[6，7］。

2.3 結節病 是一種非干酪性的肉芽腫疾病，病因不明。可侵犯人體多種器官，包括肺、肝、脾等，結節病屬良性病變。80%病例肺部病灶可完全吸收而不留痕跡。結節病的癥狀多數較輕或無癥狀，常于體檢時才發現肺門淋巴結腫大。結節病CT表現除了肺門淋巴結腫大之外，最為常見肺內可見網狀結節型或結節型陰影。結節的數量不一，兩側對稱分布，以中上肺野為主，但也有例外。結節較小，不甚規則，直徑以2～4mm較多見。CT尤其HRCT圖上可顯示更多的細小結節改變[8］。

2.4 結核 主要是粟粒性結核，這是由于大量結核桿菌一次侵入血循環所引起，主要癥狀為往往發病急劇，有寒戰、高熱、頭痛、嗜睡和盜汗等癥狀。胸部X線改變往往在癥狀發生后3～4周才能顯示。粟粒性結核有其特征性X線、CT表現：大多呈現為許多大小一致的粟粒樣致密影，直徑約1～2mm，呈圓形或橢圓形，境界較為清楚，廣泛均勻的彌散于整個肺野，即所謂三均勻“密度均勻，大小均勻，分布均勻”。必須注意，粟粒性病灶在透視下一般不能見到，容易漏診[9，10］。

2.5 細菌感染 主要是支氣管肺炎，又稱小葉肺炎。常發生于嬰幼兒、青少年和老年體弱者。臨床表現發病急驟，有寒戰高熱，咳嗽，咳稀薄粉痰，呼吸困難。胸部平片除肺紋理增粗，邊緣模糊表現外，主要沿肺紋理分布的大小不一的斑片狀密度增高影。高分辨率CT可顯示肺小葉水平的結構，小葉性肺炎表現為彌漫結節影，典型者呈腺泡樣改變，邊緣較模糊。或呈分散的小片狀實變影，或融合成大片狀。小葉性肺炎具有明顯的臨床癥狀，典型病例用普通X線檢查就能明確診斷，固通常不需要CT檢查。

2.6 轉移性腫瘤 絕大多數肺轉移瘤具有典型CT表現，即兩肺彌漫分布的多發的大小不一結節影，尤以肺外13帶或胸膜下肺組織中多見，肺中下野較肺尖多發。密度均勻，CT值為軟組織密度。據資料報道82%～92%的轉移瘤結節散布在肺外13帶后胸膜下。因此，根據上述典型的CT表現結合臨床其他部位臟器有原發惡性腫瘤的病史，不難做出肺轉移瘤的診斷，但是仍有一部分轉移瘤的CT表現比較復雜，容易與肺部其他病變混淆[11，12］。如粟粒播散型轉移瘤容易與粟粒結核相混淆，多見于血管豐富的轉移瘤，如甲狀腺瘤、腎癌等。影像學表現為兩側肺野可見無數細小結節，呈粟粒狀，尤以雙中下肺野為著，大小不等，輪廓清晰。

2.7 細支氣管肺泡癌 是腺癌的一種特殊類型，起源于細支氣管和肺泡上皮，占原發性支氣管肺癌的2%～5%，大體上分為結節型和彌漫型，前者多見，表現為周圍型孤立腫塊，少數呈多發結節；后者為彌漫性大小結節，大小不一，小者猶如粟粒結核，也可融合成片，似大葉肺炎[13，14］。

3 鑒別診斷

產生肺彌漫結節的疾病有學者報道以塵肺、結節病、嗜酸性肉芽腫和結核為多見，也有人認為以粟粒性肺結核、粟粒狀肺轉移瘤和肺泡癌多見。塵肺患者有長期粉塵接觸史，粟粒結核多數有感染史的急性癥狀，結節病伴有肺門和縱隔淋巴結腫大癥狀較輕對病變有鑒別意義。過敏性肺泡炎詳細詢問病史可有過敏原接觸史，肺轉移性腫瘤，一般根據是否有其他部位原發的惡性腫瘤病史，大部分病人基本都能得到確診。

一般情況下根據臨床癥狀和病史可以判斷。有學者認為從影像方面要注意以下兩點：對肺紋理的觀察，在鑒別診斷中應強調對肺紋理的觀察，粟粒狀肺轉移瘤和肺泡癌由于有廣泛癌性淋巴管炎，在肺野可見異常線形陰影，如克氏A線B線。出現克氏A線B線是粟粒狀肺轉移瘤和肺泡癌的特點。對病灶形態，分布的觀察：分析粟粒病灶的大小、密度、邊緣、分布和動態變化對于鑒別診斷也很重要。粟粒性肺結核特點是三均勻：即大小均勻，密度均勻，分布均勻，病灶大小為1～4cm。粟粒狀肺轉移瘤病灶有的僅1～2cm，此時癌性淋巴管炎表現比病灶還明顯，有些病灶較大，約4～5cm，大多數粟粒狀肺轉移瘤病例肺尖無病灶[3，15］。可見粟粒性肺結核與粟粒狀肺轉移瘤的大小，分布一般說來是不同的，后者病灶多，先從中下野出現，肺尖較清朗，而前者分布均勻，少數粟粒性肺結核病例，肺尖和上野的病灶也較少，此時更應注意對肺紋理的觀察，以求鑒別。

[1]黃宗干，主編.臨床癥狀鑒別診斷學〔M〕.第4版.上海：上海科學技術出版社，2001：618－626.

[2]周旭輝，李子平，譚國勝，等.高分辨率CT正向概率判別法在肺結節鑒別診斷中的應用研究〔J〕.中華放射學雜志，2005，39（1）：29－33.

[3]周康榮，主編.胸部頸面部CT〔M〕.上海：上海醫科大學出版社，1997：97－112.

[4]馬大慶.肺內多發小結節的高分辨率CT鑒別診斷〔J〕.中華放射學雜志，2001，35（9）：647－650.

[5]榮獨山，主編.X線診斷學〔M〕.第2版.上海：上海科學技術出版社，1997：158－187.

[6]嚴洪珍，金征宇，張濤，等.胸部基本影像評析〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2003：130.

[7]李惠民，肖湘生.肺結節CT影像評價〔J〕.中國醫學計算機成像雜志，2001，7（1）：30－40.

[8]尚懷學，李宗振，葛玉榮.肺部結節性病變的影像診斷〔J〕.中華現代影像學雜志，2005，2（5）.

[9]潘紀榮，陳起航，劉普庚，主編.肺部高分辨率CT〔M〕.北京：中國紡織出版社，1995：28－29.

[10]Weeb WR，Muiter NL，et al.Highrtesolution CT of the lung〔M〕.New York：Raven Press，1992：20－21，35－38.

[11]Aquino SL，Chmsu G，Webb WR，et al.Tree－jirbud pattem：frequentcy and sigficace on thin section CT〔J〕.J Comput Assist Tonngr，1996，20（4）：594－599.

[12]石木蘭.腫瘤影像學〔M〕.北京：科學出版社，2003：259－260.

[13]楊金梅，楊帆，劉小琨.細支氣管肺泡細胞癌X線、CT表現及診斷〔J〕.中華現代影像學雜志，2006，3（1）.

[14]阮洪亮，嚴敏.彌漫性細支氣管肺泡癌CT特征〔J〕.中華現代影像學雜志，2005，2（12）：1102－1103.

[15]Lee KS，Kim TS，Han J，et al.Diffuse micronodular lung disease：HRCTandpathologic findings〔J〕.J Comput Assist Tomogr，1999，23（1）：99－106.

（編輯雅文）

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