疤痕子宮再次分娩方式臨床分析

孫高高 昝 慶

1.蘭州市第一人民醫院婦產科，甘肅蘭州 730000；2.武威市人民醫院婦產科，甘肅武威 733000

子宮因進行剖宮產手術或者因其他子宮疾病進行手術形成疤痕，稱為疤痕子宮[1]。近年來剖宮產率越來越高，主要是因為剖宮產技術不斷成熟，安全性得到很大提高，另外受到醫務人員及社會因素的影響，如產婦害怕疼痛、對陰道生產沒有信心，很多家庭及產婦自愿行剖宮產[2]。疤痕子宮再妊娠率也隨著提高，疤痕子宮再妊娠分娩的危險性高，如果由于與上一次剖宮產手術間隔時間過短，子宮切口愈合不完全，子宮壁薄，分娩時發生子宮破裂的風險高，對產婦及胎兒的生命安全造成威脅。為了安全起見，許多醫務人員把疤痕子宮再妊娠作為剖宮產的指征，實際上對產婦及新生兒帶來不利影響。相關研究表明，疤痕子宮二次進行剖宮產手術會明顯導致產婦術后相關并發癥增加，同時會對新生兒早產和病死率產生一定的不良影響。新生兒活力也不如陰道分娩嬰兒。由此可見，對疤痕子宮再次分娩的產婦如何選擇科學合理的分娩方案至關重要。需要根據不同孕婦的體質狀況，秉持利與患者的原則選擇合理方案，該文以2012年1月—2014年6月收治的產婦為研究對象，對疤痕子宮再次分娩方式進行分析和探討，旨在為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院產科收治的150 例剖宮產后再妊娠產婦，所有產婦均為子宮下段橫切口。產婦年齡20～40 歲，平均(28.5±11.6)歲；孕周37～41 周，平均(37.6±1.4)周，據前一次剖宮產術時間最短1年，最長10年，17 例為產婦<2年，104 例產婦2～5年，29 例產婦>5年。前一次剖宮產指征：巨大兒、產道狹窄或持續性枕橫位等頭盆不稱19 例，胎兒宮內窘迫17 例，臀位14 例，前置胎盤13 例，子癇前期7 例，妊娠期糖尿病3 例，產程停滯14 例，其他社會等因素63 例。150 例同期進行非疤痕子宮經陰道分娩產婦年齡19～41 歲，平均(28.6±12.5)歲；孕周37～40 周，平均(38.6±1.6)周。2 組初產婦的年齡和孕周等資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產指征（1）距離前一次剖宮產術時間>2年，且前一次剖宮產為子宮下段切口，術后無感染等并發癥；（2）無新的剖宮產指征，且無前一次剖宮產的指征；（3）超聲檢查示子宮切口瘢痕的厚度2～4 mm，子宮下段具有良好的延續性及伸展性，無陰道生產的缺陷；（4）胎先露已入盆，產程無延長，進展順利；（5）醫療監護及救治設施及人員完備。

1.2.2 剖宮產指征[3]（1）合并嚴重的內科疾病不適合剖宮產或具有明顯的剖宮產指征；（2）前一次剖宮產切口非子宮下段或不詳；（3）距上一次剖宮產的時間在2年以內；（4）有2 次及以上的剖宮產史；（5）超聲檢查示下段子宮壁薄；（6）恥骨聯合處孕婦感自發痛或有壓痛表現；（7）其他社會因素。

1.2.3 觀察指標 比較疤痕子宮產婦剖宮產與陰道分娩：孕婦患產褥病的發生率，孕婦產中出血量，孕婦住院天數和新生兒Apgar 評分。并同時對比非疤痕子宮經陰道分娩產婦及新生兒與疤痕子宮經陰道分娩產婦及新生兒的如上4 項指標。

1.3 統計方法

所有數據均采用SPSS17.0 軟件進行統計分析，計量資料用平均值±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 疤痕子宮經陰道分娩與剖宮產比較

150 例剖宮產后再妊娠疤痕子宮產婦中110 例產婦行剖宮產術，40 例行陰道試產，其中因產程不順利行急癥剖宮產7 例，33 例產婦陰道試產成功，試產成功率為82.50%(33/40),疤痕子宮再次剖宮產率為78.00%(117/150)。陰道試產失敗剖宮產的指征：2 例為頭盆不稱；1 例為胎兒宮內窘迫；1 例為宮縮乏力；產婦由于疼痛難忍、沒有信心主動提出放棄要求行剖宮產4 例。140 例產婦中無1 例孕產婦及圍產兒死亡。疤痕子宮經陰道分娩與剖宮產比較，剖宮產組產婦產時出血量顯著高于陰道分娩組，產褥病率及住院天數均明顯多于陰道分娩組，差異有統計學意義(P<0.05)；2 組新生兒Apgar 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表1。

表1 疤痕子宮經陰道分娩與剖宮產產褥病率與新生兒Apgar 評分比較[n（%）]

表2 疤痕子宮經陰道分娩與剖宮產產時出血量與住院天數比較（±s）

表2 疤痕子宮經陰道分娩與剖宮產產時出血量與住院天數比較（±s）

組別產時出血量(mL)住院天數(d)陰道分娩組（n=33）剖宮產組（n=117）t 值P 值200.4±48.6 420.5±92.6 10.123*0.001 3.8±0.7 7.0±0.5 23.435*0.000

2.2 疤痕子宮經陰道分娩與非疤痕子宮經陰道分娩比較

33 例疤痕子宮經陰道分娩產婦與150 例非疤痕子宮經陰道分娩產婦產時出血量、產褥病率、新生兒Apgar 評分及住院天數指標比較均差異無統計學意義，P>0.05；見表2。

表3 疤痕子宮經陰道分娩與非疤痕子宮經陰道分娩產褥病率與新生兒Apgar 評分比較[n（%）]

表4 疤痕子宮經陰道分娩與非疤痕子宮經陰道分娩產時出血量與住院天數比較（±s）

表4 疤痕子宮經陰道分娩與非疤痕子宮經陰道分娩產時出血量與住院天數比較（±s）

組別產時出血量(mL)住院天數(d)疤痕子宮組（n=33）非疤痕子宮組（n=117）t 值P 值200.4±48.6 204.5±91.7 0.311*0.746 3.8±0.7 3.6±0.5 0.543*0.576

3 討論

剖宮產的指征從20世紀放寬以來，剖宮產率迅速提高，而且當今醫療環境緊張，為提高分娩的安全性，有些醫生盲目擴大剖宮產指征[4]。研究證明，剖宮產對產婦及胎兒會帶來不利的影響，孕婦及胎兒的并發癥多，而且也帶來了疤痕子宮及再妊娠的人數增多。疤痕子宮再次妊娠時，發生子宮破裂、前置胎盤的機率增高，且再次性剖宮產術時出血、感染、粘連加重、切口愈合延遲等并發癥發生率高，給產婦帶來的創傷大，且胎兒容易發生早產，新生兒活力低下。

疤痕子宮再分娩陰道試產的主要風險為子宮破裂，臨床常常因子宮破裂發生而嚴重威脅到胎兒及產婦的生命。陰道試產可增加瘢痕子宮破裂的風險已得到證實，因此在分娩方式的選擇上存在很大的爭議。醫務人員在向患者交待分娩的風險時，會著重強調子宮破裂的發生，產婦及家庭為增加安全性會傾向于選擇剖宮產。而且隨著剖宮產技術水平及麻醉安全性不斷提高，剖宮產術越來越得到產婦的信賴，這些原因共同導致了疤痕子宮再分娩時更多被迫選擇剖宮產。如果疤痕子宮孕婦再次妊娠時胎盤附著處為子宮下段的疤痕處，從而容易導致胎盤粘連的發生。更有甚者的情況是胎盤恰好植入子宮疤痕處，此種情況下容易導致分娩時的高大出血發生率，嚴重威脅生命健康。再次剖宮產的難度會有所增加，因為上次手術引起的子宮及附件與腹膜、大網膜粘連，導致解剖關系復雜。陰道試產可減少再次剖宮產帶來的并發癥，對孕婦及胎兒有利，因此，對于疤痕子宮有陰道試產指征的產婦進行陰道試產很有必要。該研究中40 例產婦行陰道試產，33 例試產成功，試產成功率為82.50%,疤痕子宮再次剖宮產率為78.00%。剖宮產組產婦產時出血量顯著高于陰道分娩組，產褥病率及住院天數均明顯多于陰道分娩組，差異有統計學意義，P<0.05；2 組新生兒Apgar 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明陰道試產可以減少產婦的痛苦與經濟花銷，同時陰道試產有其安全性。疤痕子宮再次妊娠實施陰道試產具有其臨床可行性，同時也被多項臨床報道所證實。李優蘭，溫慶榮等人報道了相關陰道試產成功率均高達85%以上。結合該研究項目，再次佐證了其成功率和安全可行性。

剖宮產后再分娩子宮破裂的概率很小，但是為了產婦及新生兒的安全，有剖宮產指征的產婦要首選手術，對有陰道試產指征的產婦試產過程中嚴密監測產程，一旦產程進展困難，有子宮破裂先兆時立即改行剖宮產。產前超聲檢查子宮疤痕的厚度是評估能否陰道試產的關鍵，當子宮疤痕厚度≥3 mm 時，安全性高。距離上一次剖宮產時間間隔最好為2～3年，因為此時切口的愈合程度最好，當時間再延長時，切口的彈性反而變差，陰道分娩的條件變差，風險增加。在選擇分娩方式時要綜合考慮產婦的生產條件，完備各項輔助檢查，做好風險評估，選擇安全可行的分娩方式。

綜上所述，疤痕子宮在分娩方式的選擇上，有剖宮產指征的產婦首選剖宮產，有條件施行陰道試產時，要嚴格把握指征，做好產程監測，陰道分娩安全可行且對產婦及胎兒產生有利的影響。

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