經皮椎體成形術聯合射頻消融術治療脊柱轉移瘤

張亞輝，劉 鳴

(1.鄢陵縣中醫院骨科，河南 許昌461200;2.鄭州大學第一附屬醫院骨科，河南 鄭州450052)

轉移性腫瘤是危害人類健康的腫瘤并發癥之一，除好發于肺、肝等臟器之外，還容易轉移至脊柱，脊柱轉移瘤的3 個主要原發疾病為乳腺癌(31%)、肺癌(22%)和前列腺癌(8%)［1］。針對脊柱轉移瘤的治療，當前尚無理想的治療方案，用姑息方法治療來緩解患者的病痛成了當前治療脊柱轉移瘤的常用方法［2］。近年來出現并廣泛使用的經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)可以糾正椎體塌陷和畸形，增加腫瘤侵犯椎體的強度，從而使患者疼痛得到緩解，改善患者的生活質量。射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)是將電極置入腫瘤中，使其溫度達到足夠使腫瘤細胞發生不可逆轉壞死的一種微創熱療技術，該技術有利于腫瘤栓子播散的預防。有研究［3］認為協同效應使得兩者聯合使用后臨床效果更加理想。作者自2010年1月至2014年12月收集采用數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導下PVP 聯合RFA 治療脊柱轉移瘤患者61 例，現回顧性分析這61 例患者的術后疼痛緩解情況及其生存狀況，現將總結分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組鄭州大學第一附屬醫院和鄢陵縣中醫院骨科收治的經臨床病理學確診的脊柱轉移瘤患者61 例，其中男29 例，女32 例;年齡42 ～76 歲(65.2 ±11.5)歲。原發腫瘤:肺癌27 例，前列腺癌18例，乳腺癌16 例。34 例患者既往接受了姑息性手術治療，27 例患者既往接受了原發病灶根治性切除術。參考文獻［4－6］，術前VAS 評分為(6.90 ±0.65)分。脊柱轉移瘤預后Tomita 評分為(5.30 ±0.42)分。61 例患者中受累椎體為67 個，其中胸椎38 例、腰椎23 例。患者主要癥狀為椎體節段受侵所致的疼痛，主要臨床表現為行動困難。所有患者術前均進行了正規的放療和(或)化療治療，且本次治療之前常規進行影像學檢查和心電圖、實驗室檢查等，包括明確椎體的病變部位、骨質破壞的嚴重程度，同時評估骨水泥注入病灶后的可能分布狀況。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手術前患者簽訂手術知情同意書，然后利用影像學檢查對患者心臟及肺部功能進行評估，所有患者在術前均行病變部位的CT 及MRI 檢查，術前依照患者的病變部位詳細制定進針部位，必要時可模擬進針路線。患者術前30 min 給予鎮靜藥物。

1.2.2 手術過程 患者取俯臥位，將與射頻發生儀相接的電極片貼在患者下肢皮膚上，手術部位常規消毒，先進行DSA 定位，然后用質量分數2%利多卡因對手術部位進行局部麻醉，在透視下用骨穿刺針進行穿刺，固定穿刺針的外套管，沿外套管經椎弓根插入骨水泥針，插入深度到達椎體的前1/3 處，然后進行退針，再將RFA-I 型多極射頻電極沿通道進入相應椎體內，在DSA 引導下打開電極，時刻保持穿刺針在安全范圍，防止進入脊髓并對脊髓產生損傷，接著連接打開發生器。我們采用起始功率設置為20 W，使其緩慢升高到150 W，溫度一直維持在60 ～90 ℃，作用時間6 ～12 min。維持的溫度和作用時間可以依據患者椎體病變的情況來決定，患者病變椎體后緣的骨皮質破壞嚴重者作用溫度可以采用80 ℃，時刻詢問患者的疼痛癥狀，如果疼痛加重或出現別的不適，應立刻終止，以免神經及脊髓受到損傷。RFA-I 型多極射頻治療中，不斷確認射頻針的位置，以免位置變動損傷神經，當治療?時間結束后，可以結束射頻治療，將電極針退回工作套管，然后退出。接著通過套管，將骨穿刺針插入，插入深度到達椎體的前1/3 處，拔出針芯，用注射器將調配好的骨水泥在聚甲基丙烯酸甲酯酸甲酯糨糊狀時緩慢注入病變椎體。要在DSA 全程透視下進行注射，當骨水泥到達椎體后緣或充填滿意后停止注射，術后3 d內應用抗生素預防感染。

1.2.3 觀察指標及療效評定 采用門診和電話隨訪方式進行隨訪。主要隨訪內容:治療起效時間以及疼痛改善程度。患者的疼痛程度評估采用VAS 評分法，共分為0 ～Ⅲ級，0 分為0 級，患者無痛;1 ～4 分為I級，患者輕度疼痛，但在可忍受范圍內，不影響患者的正常生活，且不需用止痛藥;5 ～6 分為Ⅱ級，患者中度疼痛，伴有短時劇痛，正常睡眠受干擾，需要用止痛藥;7 ～10 分為Ⅲ級，患者疼痛劇烈，正常睡眠嚴重受干擾，必須用鎮靜藥才能緩解。

患者的止痛效果的評定:1)顯效:治療后疼痛完全緩解或減輕Ⅱ級以上;2)有效:疼痛明顯減輕或減輕I～Ⅱ級;3)無效:疼痛未見緩解或疼痛減輕小于I級，甚至加重，并以顯效+有效計算有效率。

影像學檢查評估指標［7］包括腫瘤體積變化、T2 信號強度變化以及對比增強模式的變化。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0 進行數據分析，計量資料用±s 表示，比較采用重復測量數據的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

61 例患者均順利完成手術治療，并獲得6 ～12 個月的隨訪，其中55 例患者在術后當天疼痛均有不同程度緩解，且隨訪期內無感染病例發生，也未見死亡病例。術后各時間點的VAS 評分和VRS 評價結果與術前比較差異均有統計學意義(P 均＜0.05)。7 例患者在末次隨訪時的MRI 提示腫瘤仍然有進展但未接受進一步治療。治療前后MRI 的變化顯示:61 例患者椎體高度未見明顯變化，其中34 例腫瘤體積無明顯變化;20 例腫瘤體積明顯減小;7 例有所增大，在T2 信號的變化提示強度變強，該變化提示在治療后腫瘤仍有進展。治療后疼痛緩解情況見表1。

3 討論

目前，PVP 聯合RFA 逐漸應用于椎體轉移瘤的治療，該方法是在DSA 引導下先行RFA，殺滅腫瘤細胞，降低椎體內壓力，阻斷腫瘤的血液供應，然后進行PVP，這種方式有利于骨水泥的注入以及降低PVP 術中骨折的風險。PVP 聯合RFA 的優勢是:該方案在控制腫瘤，增強脊柱穩定性的同時，減輕了疼痛，改善了患者的生活質量。RFA 在骨科最早應用于骨樣骨瘤、骨轉移瘤、軟骨細胞瘤的治療，并取得了較好的療效［8－9］。一項多中心前瞻性研究［10］發現，DSA 引導下的RFA 用于骨轉移瘤的治療，能夠有效殺滅腫瘤細胞和減輕患者疼痛，且安全性較高。目前，DSA 引導下的RFA 已經廣泛應用于淋巴瘤、脊柱椎體轉移瘤、骨質疏松及血管瘤等所致椎體壓縮性骨折的治療［11］。PVP 常用于椎體溶骨性病理性骨折的治療，但具有一定的并發癥發生率，特別是術中骨水泥的滲漏可導致神經根疼痛。為避免骨水泥的滲漏，有研究認為應當聯合RFA［12］。

表1 所有患者手術前后VAS 評分及VRS 評價比較

本文結果顯示，61 例患者均順利完成手術治療，并獲得6 ～12 個月的隨訪，其中55 例患者在術后當天疼痛均有不同程度緩解。術后各時間點的VAS 評分和VRS 評價結果與術前比較差異均有統計學意義。7例患者在末次隨訪時的MRI 提示腫瘤仍然有進展，但并未進行后續治療。

總之，DSA 引導下PVP 聯合RFA 治療脊柱轉移瘤可獲得良好的近期療效，使患者生活質量得到明顯提高，是治療脊柱轉移瘤安全、有效和可行的方法。

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