經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢新進展

吳　萍，楊秀華(綜述)，夏國兵(審校)

(1．高郵市人民醫院B超室，江蘇 高郵 225600； 2.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

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經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢新進展

吳萍1，楊秀華2※(綜述)，夏國兵1(審校)

(1．高郵市人民醫院B超室，江蘇 高郵 225600； 2.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

摘要：經直腸超聲檢查引導下6點前列腺穿刺活檢已成為診斷前列腺癌的標準程序，擴大化的前列腺系統穿刺方案在此基礎上于前列腺外周帶及移行區多點取樣，提高了前列腺癌的診斷率，并發癥也未明顯上升。3D超聲、超聲造影、彈性成像及TRUS-磁共振成像融合等影像新技術的發展，提高了前列腺癌灶的檢出率，增加了病灶定位的精確性。依據患者的臨床特征，運用多種超聲影像新技術制訂個體化的穿刺方案是未來前列腺穿刺的發展方向。

關鍵詞：前列腺腫瘤；經直腸超聲檢查；穿刺

前列腺癌在歐美發病率最高，在亞洲發病率最低，但是，隨著我國人均壽命的不斷增長、飲食結構的改變及診斷技術的提高等，近年來前列腺癌發病率呈上升態勢；前列腺癌98%為腺癌，起源于腺細胞，外周帶是最好發的部位[1]。前列腺癌分化程度差異極大，組織學分級——Gleason分級系統應用最普遍。1989年，Hodge等[2]首次提出了經直腸超聲引導下行6點前列腺穿刺診斷前列腺癌。經直腸超聲檢查(transrectal ultrasound，TRUS)引導下穿刺活檢已成為診斷前列腺癌的標準程序。有學者認為，所有前列腺癌患者治療前必須接受前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)檢測和TRUS引導下或手指觸診引導下穿刺活檢[3]。現對經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢新進展進行綜述。

1前列腺穿刺活檢的指征

前列腺穿刺活檢的指征包括：①PSA異常升高(>4 ng/mL)；②直腸指檢不正常(局部硬結，前列腺彌漫性變硬)；③超聲或其他影像學檢查發現前列腺出現占位性病變的患者；④其他：如已有轉移癌，臨床懷疑原發癌在前列腺的患者；另外，前列腺癌治療后，需要進行評價療效的患者；需要確定前列腺腫瘤組織類型，以便決定治療方案的患者，也可進行前列腺穿刺活檢。

2前列腺穿刺的術式選擇

直腸超聲引導下6點前列腺穿刺曾經被認為是診斷前列腺癌的金標準。 該穿刺法分別于前列腺左右兩側旁正中矢狀面的底部、中部及尖部各間隔穿刺3針，共6針，然而研究表明，經典的6點穿刺活檢沒有綜合考慮前列腺體積的大小及前列腺癌多灶性分布的特點，可能導致高達30%的前列腺癌漏診[4]。為了提高活檢陽性率，擴大化的前列腺系統穿刺活檢，比如8點、10點、12點、13點等這些穿刺方案也就應運而生；這些穿刺方案均在6點穿刺的基礎上，強調在前列腺外周帶或移行區取樣活檢，確實提高了前列腺癌的檢出率，但是其血尿直腸出血等并發癥也相應增加，特別是13點穿刺活檢由于增加了中線附近的活檢，尿道損傷的可能性明顯增加。趙仕佳等[5]報道，13點活檢的血尿發生率高達53.3%，明顯高于6點穿刺。近期，有學者提出了飽和穿刺的概念，該方法采用從前列腺外周帶向中線附近逐漸放射狀推進穿刺方法，穿刺針數至少達到20針以上，甚至高達50針[6]，從物理學上理解飽和穿刺法應該能夠檢出所有的前列腺癌，不存在漏診現象。但是事實并非如此，多項研究已經表明，在初次活檢的情況下，與12點等擴大系統穿刺活檢相比，飽和穿刺的活檢陽性率并沒有得到明顯的提高，相反并發癥和患者的不適卻明顯上升，而且隨著穿刺針數的增加，一些體積小、分化程度高的前列腺癌被檢出，這些臨床進展緩慢、非致命的亞臨床癌腫并不會對患者的生命構成威脅，并由此導致過度診斷及過度治療的問題[7-9]。研究顯示，越來越多的活檢針數并沒有顯著提高前列腺癌的檢出率[10]。目前，前列腺活檢的方案尚未統一，但是多數國內外學者已達成共識：①初次活檢6點活檢采樣不足， 8～12點活檢是最佳的初次活檢方案，既有助于提高前列腺癌的診斷率，又不會導致患者的并發癥及不適感明顯上升[11-13]；②綜合考慮患者的年齡、TRUS結果及前列腺體積、PSA水平高低來確定個體化的穿刺方案；有學者建議，對于中國患者，年齡>65歲，TRUS陰性，前列腺體積<38.5 cm3或年齡>65歲，TRUS陽性，前列腺體積>38.5 cm3應該接受10點穿刺；年齡>65歲的患者，TRUS陽性，前列腺體積<38.5 cm3，8點穿刺即可；其他情況下，最好是進行常規12點穿刺[14]；③飽和穿刺不適合初次活檢，對于初次活檢陰性，臨床又高度懷疑前列腺癌，可以采取飽和穿刺方案[15]。

3超聲引導新技術

有學者指出，當前的二維TRUS引導的活檢技術采樣誤差顯著，靈敏度低(27.0%～40.3%)[16]，漏診率最高可達30%[17]，患者可能得到假陰性結果。引進新技術，提高前列腺癌灶的檢出率，實現靶向穿刺，已成為TRUS面臨的當務之急。

3.1三維(three dimension,3D)超聲前列腺癌活檢的成功很大程度上取決于腫瘤的位置和大小，而傳統二維超聲圖像不代表真實解剖關系，醫師憑借經驗手動控制掃查，可能導致定位誤差。3D超聲允許同時在前列腺的橫斷面和矢狀面上成像，隨后由計算機軟件重建冠狀面并提供3D圖像，可以更準確地定位病灶，一個3D TRUS引導系統可記錄并顯示活檢核心的3D位置[18-19]。與二維超聲一樣，3D超聲有可能漏診等回聲的腫瘤，但對前列腺癌檢測的靈敏度顯著增加[20]。隨著3D超聲技術的不斷進步，患者的移動、前列腺變形、活檢針的偏轉、針道的重復等影響前列腺活檢準確率的因素也逐漸減弱[21-22]。

3.2多普勒與超聲造影前列腺癌與血管生成及新生血管有關，這也被視為微血管密度的增加[23]。這些因素導致惡性組織與正常前列腺組織的血流灌注比不同[20,24]，是多普勒技術檢測前列腺癌的基礎。多普勒有兩種模式，彩色多普勒和能量多普勒超聲。與彩色多普勒相比，能量多普勒超聲增加了檢測的血流量的靈敏度[25]，但多項研究表明，彩色多普勒和能量多普勒對Gleason評分低的腫瘤敏感性不高，主要原因是兩者對前列腺癌中低血流量的小血管及微血管的血流顯示效果不佳[26-27]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)利用造影劑及諧波成像、脈沖反演等技術使腫瘤組織的灌注形象化，提高前列腺癌的檢出率。CEUS聯合造影匹配成像技術，具有更高的靈敏度(73.1%)、特異度(87.3%)和準確率(83.7%)[28]。Halpern等[29]認為，CEUS能在基本保證敏感性的同時，顯著提高檢測的特異性。最近的研究發現，對于t-PSA灰色區域(4～10 ng/mL)的患者，CEUS靶向活檢的敏感性比傳統活檢顯著提高[30]。Wink等[31]基于大量的活檢(超過3000例)匯總分析，報道了CEUS對前列腺癌的檢出和定位高達78%。但是,CEUS的敏感性和特異性均還沒有高到能夠替代系統隨機活檢，單獨應用CEUS會漏診許多腫瘤，在系統隨機活檢的基礎上，添加CEUS針對性活檢可提高前列腺癌的檢出率[32]。

3.3超聲彈性成像彈性成像是基于良性和惡性組織的硬度存在顯著差異的超聲成像技術，能夠檢測手動施壓組織時組織被略微壓縮或解壓縮而產生變化的反射聲波[33]。硬度值被標記為不同的顏色，并實時顯像，即實時彈性成像。Brock等[34]研究發現，彈性成像對于Gleason評分為7或更低的前列腺癌檢出率為66.4%，靈敏度為51%，特異度為72%。與正常彈性成像相比，新技術剪切波彈性成像可獲得組織彈性的絕對值，有利于臨床作具體定量分析，且不需要操作者施加壓力。Correas等[35]研究表明，剪切波彈性成像在靈敏度、特異度、陽性和陰性預測值的最低性能分別為63%、91%、69.4%和91%。彈性成像在前列腺的研究應用尚處于起步階段，存在對操作者的手法要求較高，需要特殊培訓；有側方硬度、深度硬度及滑動等偽像；對體積小、低級別、位于前列腺偏前部位的癌灶檢出率較低等不足。

3.4TRUS與磁共振融合成像磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對腫瘤的檢測有著很高的精確度，但由于前列腺的位置深，周圍組織的干擾因素多，常規MRI對前列腺疾病的定性及診斷較困難。近幾年，隨著高場強磁共振及直腸內線圈等在臨床的運用，在運用常規T2加權序列同時，運用多種功能成像(如動態對比增強、彌散加權成像和光譜分析)，MRI對前列腺疾病的診斷及鑒別診斷能力大幅度提高，目前，已經成為影像學研究的一個熱點。文獻報道，對低中危病變(Gleason評分≤7)MRI檢出率為49%，對Gleason評分>8的病變，多參數MRI對腫瘤的檢出率為100%[36]。MRI的T2加權和彌散加權成像MRI的表觀彌散系數圖對前列腺癌最敏感，而動態對比增強 MRI和3D光譜分析有較高的特異性[37]。但是MRI引導下活檢，由于成本高、耗間長、操作繁瑣，難以在臨床常規進行[38]，而使用TRUS -MRI融合成像，既可避免活檢盲目性，減少活檢針數，同時又提高了工作效率。Pinto等[16]對101例患者實行12點系統穿刺活檢，同時加上1～8點靶目標穿刺[均為超聲和(或)MRI檢查發現可疑病灶]，發現與標準的TRUS引導下12點系統活檢相比，TRUS-MRI融合成像引導活檢陽性率更高，特別在高級別的前列腺癌組差異更大；但同時也發現，有18%的前列腺癌僅在12點系統穿刺活檢中發現，而在附加的靶目標穿刺中并未發現。由此可見，系統活檢仍不可或缺。

4小結

目前常規灰階TRUS引導下穿刺活檢是診斷前列腺的標準程序。3D超聲、CEUS、彈性成像及TRUS-MRI融合成像等新技術的發展，有助于提高前列腺癌的檢出率。但在目前技術條件下，無論哪種影像技術在前列腺癌的診斷上都存在一定的局限性，因此，綜合考慮患者的臨床特征，運用多種影像技術，盡可能使前列腺病灶可視化，確定個體化的活檢方案，實施系統活檢與靶向活檢相結合是前列腺穿刺的發展趨勢。

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New Progress of Prostate Biopsy Guided by Transrectal UltrasoundWUPing1,YANGXiu-hua2，XIAGuo-bing1.(1.B-ultrasoundRoom,GaoyouPeople′sHospital，Gaoyou225600，China； 2.DepartmentofAbdominalUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

Abstract:6-core transrectal ultrasound(TRUS)guided biopsy has become a standard procedure in the diagnosis of prostate cancer,and expanded prostate biopsies are based on 6-core biopsy,emphasizing the peripheral zone and the transitional zone sampling in prostate,which improve the diagnosis rate of prostate cancer without increasing the complications obviously.Development of new imaging technologies such as 3D ultrasound,contrast-enhanced ultrasound(CEUS),elastography,TRUS-MRI fusion imaging have improved the detection rate and accuracy of lesion localization of prostate cancer.Based on the clinical characteristics of the patients,using a variety of ultrasound imaging new technologies in making individualized program is the future direction of prostate biopsy.

Key words:Prostatic neoplasms; Transrectal ultrasound; Puncture

收稿日期：2014-10-18修回日期：2015-01-06編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.040

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3373-03