神經科首發表現的糖尿病酮癥酸中毒的臨床診治分析

戴　琴　湖北省武漢市第十四醫院神經內科　430000

神經科首發表現的糖尿病酮癥酸中毒的臨床診治分析

戴琴湖北省武漢市第十四醫院神經內科430000

摘要目的：探討神經科疾病治療中并發糖尿病酮癥酸中毒的發病原因及診治過程。方法：收集并報道2例因神經科首發表現治療，且并發糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進行回顧分析，探討其診治經過。結果：2例患者被確診并發糖尿病酮癥酸中毒，經治療，1例患者轉危為安，另1例患者選擇放棄。結論：對于有糖尿病史及達到糖尿病診斷標準的患者，應提高自我防護能力，積極控制血糖，保持血糖平穩。作為神經科醫生，不應局限于?？浦R，對于其他系統疾病也要能夠識別，以便對患者進行適當的診治。

關鍵詞神經科首發表現糖尿病酮癥酸中毒診治分析

在神經科診治中，許多患者就診時，表現的不是單一的神經科表現，而是多系統疾病及伴發病同時存在，患者往往年齡偏大，表現不太典型，不易被發現?，F收集我院神經內科住院治療的最后確診并發糖尿病酮癥酸中毒2例患者的臨床資料，并報道如下。

1臨床資料

1.1病例1基本情況:60歲，男性，因“雙下肢無力1周”于2012年3月15日入院，表現為雙下肢上抬費力，行走不穩，既往高血壓病史。查體：神志清楚，言語清晰，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，左側鼻唇溝淺，伸舌稍左偏，四肢肌張力正常，左下肢肌力5-級，余肢體肌力正常，未引出病理征，左右側淺感覺正常。隨機血糖：26mmol/L，尿常規：尿糖4+，酮體可疑陽性。初步診斷為：(1)雙下肢無力待查：急性腦血管病？(2)2型糖尿病，(3)高血壓病3級，極高危?？紤]血糖偏高，予以甘精胰島素針皮下注射，二甲雙胍腸溶片口服,控制血糖治療?；颊咄黹g出現腹瀉，黑便6次，嘔吐1次咖啡色渣樣物，伴心悸，乏力。追問病史，近1周來，每日解黑便1~2次，大便質軟。急查血常規：白細胞：13.5×109/L,中性粒細胞：86.74%，紅細胞：2.27×1012/L,血紅蛋白示：65.2g/L,紅細胞壓積：19.82%，考慮：“上消化道出血”，轉消化內科制酸、止血治療?；颊哂诖稳?5：20出現意識模糊，煩躁不安，查體：血壓：100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，譫妄狀，雙肺呼吸音清晰，心律齊，腹軟，無壓痛。復查尿常規示：尿糖4+，酮體2+，考慮病情進一步加重，患者到上級醫院繼續治療。1個月后，電話回訪，該患者最后確診為：“糖尿病酮癥酸中毒，2型糖尿病，上消化道出血”，已好轉。

1.2病例2基本情況:79歲，男性，因“咳嗽，咳痰半月，右側肢體無力半天”于2014年1月1日入院。既往糖尿病，高血壓病，慢性支氣管炎病史，吸煙史30年，1包/d。查體：體溫：38.4℃，脈搏：113次/min，呼吸：28次/min，血壓：205/120mmHg，喘氣狀，雙肺可聞及干濕性啰音，心律齊，腹軟。神志清楚，言語清晰，可切題，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌稍右偏，四肢肌張力正常，右側上肢肢體肌力0級，右下肢肌力4級，伴淺感覺減退，左側肢體肌力感覺正常，未引出病理征。隨機血糖：11.9mmol/L，心電圖：房顫伴快心室反應，心電軸右偏，完全性右束支阻滯，ST-T改變，初步診斷：(1)肺部感染，(2)急性腦梗死？(3)高血壓病3級，極高危，(4)2型糖尿病，(5)心律失常，房顫。胸部CT示：右側肺部感染；頭顱CT示：左側枕葉低密度灶考慮為腦梗死，雙側基底節腔隙性腦梗死。入院后控制血壓，抗感染，祛痰，平喘，抗血小板聚集，控制心室率對癥治療。24h血糖：波動于11.1~16.2mmol/L，未特殊處理。入院第3天9：00，突發喘氣，呼吸費力明顯，不能平臥，查體：血壓：179/105mmHg，體溫：37.8℃，脈率：110次/min，呼吸：30次/min，意識模糊，喘氣狀，雙肺可聞及干濕性啰音，散在哮鳴音，心率：130次/min，心律不齊，房顫律，告病危，半臥位，高流量氧氣吸入，降壓，血管擴張劑，減輕心臟負荷，解除氣道平滑肌痙攣對癥治療。急查血氣分析提示：呼吸衰竭，低氧血癥，代酸， N端腦鈉肽偏高，示心功能不全，尿常規：尿糖3+，尿潛血：3+，尿酮體：2+，示糖尿病酮癥?？紤]患者病情危重，轉ICU繼續治療。入院第4天，患者喘氣、呼吸困難好轉，血壓、血糖控制平穩。但患者意識模糊，時有躁動，病情仍較危重，家屬商議后要求回家。

2討論

2例患者均為神經內科診治中發現的糖尿病酮癥酸中毒，分析后發現，意識水平都有不同程度下降，糖尿病酮癥酸中毒雖同為病情加重的病因學診斷，但其誘因又各不同：1例為降糖藥物欠妥當有關；另1例為進食差，對較高的血糖未重視，處理不及時有關；呼吸道重度感染未及時控制，也為其重要原因。2例的轉歸亦不同，1例治愈，1例病危。后者為轉歸欠佳者，其年齡偏大，具有較多的基礎疾病，全身營養狀況較差。

臨床醫生在臨床診療中如能注意一些細節，則有避免病情加重的可能，現分析歸納如下：(1)詢問病史不仔細。特別是全身的一般狀況，如進食、大小便情況等，極易讓臨床醫師忽視，而此點恰與疾病密切相關，又為疾病診斷的重要線索。如病例1患者入院前的黑便史，與入院后急發的上消化道出血有相關性。病例2患者進食差，呼吸道感染，為糖尿病酮癥酸中毒的易患因素。如入院時詳細詢問病史，將此點綜合于患者的診治中，可避免該癥的發生。(2)對疾病的認識不足。臨床上對于原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)，血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病史，均應想到本病的可能性?；颊叽藭r如血糖高于11mmol/L，尿酮陽性，伴有酮血癥，可診斷糖尿病酮癥，查血氣分析，提示有酸中毒表現，可確診DKA。本文中2例患者均未能早期發現該癥，一方面可能存在主觀臆斷，只從神經內科方面考慮疾病，而忽視其他疾病存在。另一方面，神經內科伴發的糖尿病酮癥酸中毒，癥狀往往不典型，易被原發疾病所掩蓋，如思維局限，只考慮本科疾病的診治，不從整體上考慮，會不易察覺該病存在可能，延誤病情。(3)與專科知識欠缺有關。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。尿酮體只能測定乙酰乙酸，它并不能完全代表機體的整個酮酸水平，故病例1尿酮陽性較弱時，不能排除該癥的可能，更不可置之不理，應積極完善血β-羥丁酸及計算陰離子間隙，進一步明確診斷。如無條件完善檢查，可在保證血糖平穩時，予以消酮對癥處理。病例2血糖并不是太高，卻并發了嚴重的糖尿病酮癥酸中毒，可見該癥的發生并不與血糖值成正比。而重癥感染，進食量較少，糖尿病史，意識水平下降者，是誘發該癥更為重要的因素。(4)病情的處置方面。此 2例患者雖因神經內科表現就診，但臨床醫生發現其他異常，處理如能及時、得體、正確，可避免病情進一步進展。另一方面，根據病情的嚴重程度決定治療，也是重要的因素。病例1中，臨床醫生獲知尿酮體可疑陽性后，應積極消除酮體，維持水電解質平衡，而非過度降低血糖，因低血糖反而不利于酮體的消除。病例2中，患者病情危重，嚴重感染，進食差，多種疾病合并存在，不應只關注于生命體征的變化，還應從控制重度感染，維持內環境穩定調整治療，才能使患者轉危為安。治療的始終，都應注意去除誘因，及其防治并發癥治療。(5)降糖藥物的毒副作用。鹽酸二甲雙胍片可有腹瀉、惡心、嘔吐、乏力、消化不良、腹部不適等多種不良反應。對于急性或慢性代謝酸中毒包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒，應屬禁忌證。嚴格意義上說，病例1屬于二甲雙胍片的禁忌證。患者選用該藥后，出現腹瀉，到誘發糖尿病酮癥，與此都可能有相關。因此對于初診為糖尿病，特別是還未完全了解機體全身情況的患者，選用藥物時，尤應警惕，小心，權衡毒副作用，盡量選用不會對機體產生不良影響的藥物。(6)患者的進食問題。酮體是脂肪分解的產物，饑餓時，胰高血糖素等脂解激素分泌增多，脂酸動員加強，血中游離脂酸濃度升高，從而使肝攝取游離脂酸增多，有利于脂酸β-氧化及酮體生成。飽食后，胰島素分泌增加，脂解作用抑制、脂肪動員減少，因而酮體生成減少。故對于酮癥患者，應鼓勵進食，不能進食者，可予以鼻飼管飲食。而不能因顧及進食后血糖偏高，單純限制飲食。

3結論

通過這2例患者的診治，臨床醫生應有所啟示，在日常工作中，注重細節，做個有心人，認真細致地對待診療工作的每一個環節，特別是容易讓人忽略的病史收集和整理方面。在診療過程中，保持警覺，清醒地認識到機體情況往往較復雜，可有多種疾病混雜在一起。糖尿病酮癥酸中毒要早期識別，一方面需要有扎實的基本功和臨床醫學知識，具有識別及排除疾病的能力。另一方面，在診治過程中，需要隨時觀察病情變化，根據病情調整治療。這對醫生的體力、耐力及細心也提出了較高的要求。

科學技術的發展促使醫學實踐日趨專業化。臨床學科不斷專業化的后果之一是?？漆t生越來越不了解本專業以外的知識。在這種醫學實踐的變化中，作為臨床醫生不光要通曉本專業知識，最好能熟練掌握其他常見病的診斷及其治療，這樣在碰到任何異常情況時都可先正確處理。如為自己專業盲區，可及時向上級醫生請教，請求相關科室會診，尋求?？浦笇Ш秃献?，更好地為患者服務。

參考文獻

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-29

中圖分類號：R587.2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)03-0323-03