切斷直肌的自體鞏膜帽式覆蓋義眼臺植入術的治療體會

何亞妮　武　珺

云南省大理州人民醫院眼科　671000

切斷直肌的自體鞏膜帽式覆蓋義眼臺植入術的治療體會

何亞妮武珺

云南省大理州人民醫院眼科671000

摘要目的：分析切斷直肌眼球摘除術后，自體鞏膜帽式覆蓋羥基磷灰石(HA)義眼臺植入手術的臨床效果。方法：回顧性分析45例眼球摘除術的患者，取自體鞏膜殼雙層帽式覆蓋羥基磷灰石義眼臺前部，將切斷的4條直肌分別在對應肌止端處與自體鞏膜縫合。分層縫合眼球筋膜及球結膜。根據球結膜水腫消退情況及傷口愈合情況，術后1個月左右佩戴薄型義眼片。結果：隨訪觀察6～36個月，所有自體鞏膜包裹義眼臺患者均未出現義眼臺暴露、感染、移位；義眼片可適度活動，美容效果滿意；3例結膜裂開，行修補術后愈合良好。結論：自體鞏膜帽式覆蓋羥基磷灰石義眼臺，能形成良好的生物屏障；手術并發癥少，臨床美容效果滿意。

關鍵詞眼球摘除自體鞏膜羥基磷灰石義眼臺

Experience in the Treatment of Autologous Sclera Cap Type Rectuscoverage Implant Cut

HE Yani，WU Jun.DepartmentofOphthalmology,DaliPeople’sHospital,Dali,YunnanProvince671000

ABSTRACT Objective:To analyze to cut off the rectus muscle after eyeball enucleation, autologous sclera cap type cover hydroxyapatite (HA) prosthesis implantation surgery clinical effect.Methods:A retrospective analysis of 45 cases of patients with eyeball enucleation, taken from the body sclera shell type double cap cover hydroxyapatite prosthesis stage, will be cut off four rectus respectively in the corresponding muscle end with autologous sclera suture.Layered suture fascia and conjunctival eye.According to the situation of conjunctival edema subsiding and wound healing, postoperative 1 month or so to wear thin the eye piece.Results:Follow-up 6 to 36 months, all patients with autologous sclera parcel prosthesis table do not appear the eye exposure, infection,shift;the eye can moderate activity, cosmetic effect satisfaction;line 3 cases of conjunctival dehiscence, repairing postoperative healing well.Conclusion:Autologous sclera cap type cover hydroxyapatite prosthesis, can form good biological barriers;surgical complications, less clinical cosmetic effect.

KEY WORDS Enucleation of eyeball,Autologous sclera,Hydroxyapatite

羥基磷灰石義眼臺目前已經廣泛運用于眼球摘除術及眼內容摘除術后，手術方法多樣，其中自體鞏膜開窗包裹義眼臺或者鞏膜分瓣包裹義眼臺的手術方法有較多報道。回顧分析我科2011年1月-2014年5月的45例眼球摘除術患者，均采用Ⅰ期自體鞏膜帽式覆蓋義眼臺植入方法，臨床效果也較為滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例45例45只眼，眼球破裂傷術后眼球萎縮25例，角鞏膜葡萄腫10例，絕對期青光眼8例，全眼球炎2例；所有患者均無光感，年齡18～58歲，男25例，女20例。術中所用義眼臺為北京康菲特爾科技有限公司生產，眼臺直徑為22mm、20mm、18mm三種，孔徑500μm，重量4～5g。

1.2方法所有患者術前行健眼A超檢查，通常認為成年人健眼眼軸≤20mm，選擇18mm義眼臺;20mm<健眼眼軸≤23mm，選擇20mm義眼臺；健眼眼軸>23mm，選擇22mm義眼臺，術后患者可獲得雙眼外觀基本對稱，較滿意的美容效果[1]。術前剪睫毛，碘伏稀釋液沖洗結膜囊，2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合并加用微量0．1%腎上腺素做球后、球結膜下浸潤麻醉，用量約6ml；將植入物HA義眼臺浸泡于地塞米松10mg+妥布霉素8萬U的混合液中。沿角膜緣360°剪開球結膜，充分分離球結膜至赤道部。暴露4條直肌并距直肌止端1mm處剪斷，8-0可吸收線做4條直肌的預置縫線。于眼球鼻側入剪，剪斷視神經及上、下斜肌，完整娩出眼球。肌錐內放入鋼球壓迫止血。將完整娩出的眼球減去角膜，直視下徹底清除葡萄膜組織，翻轉鞏膜內壁以復合碘消毒液擦拭鞏膜內壁兩遍；再用生理鹽水沖洗。將鞏膜殼制成兩瓣備用。取出浸泡的HA義眼臺，用無菌塑料紙包裹將HA義眼臺植入肌錐腔內，并調整義眼臺位置。將備用的自體鞏膜殼色素膜面朝向義眼臺并雙層覆蓋于義眼臺前1/2，將預置好的直肌在對應肌止端處與自體鞏膜縫合。筋膜層以6-0可吸收線內翻褥式縫合，球結膜6-0可吸收線間斷縫合。結膜囊內植入塑料眼模，瞼緣暫行1針褥式縫合，以防術后結膜水腫脫垂。術畢加壓包扎48h，局部點抗菌眼藥水，全身靜滴抗生素及皮質激素3d。7d后拆除瞼緣縫線，取出塑料眼模。視結膜水腫消退情況及傷口愈合情況，術后1個月左右佩戴薄型義眼片。

2結果

所有患者無明顯頭痛及眼眶疼痛。術后7~10d結膜水腫消退，傷口愈合良好，隨訪6～36個月，3例結膜裂開，行修補術后愈合良好。無義眼臺暴露及感染、移位；眼窩飽滿，雙眼對稱。安裝薄殼義眼片后有一定活動度，眼瞼閉合良好，雙眼外形對稱，外觀滿意。

3討論

羥基磷灰石(HA)是磷酸鈣的復合體，在化學成分上與人骨礦物成分相同，物理結構上與人骨松質相似，具有孔孔相通的特點[2]，作為眶內填充物有很好的組織相容性、無毒性、無致命性。臨床上廣泛運用于眼整形。國內動物實驗證實，活動義眼座植入兔眼眶1周后，有血管纖維組織長入羥基磷灰石的微孔內，術后6個月的植入物完全纖維血管化[3]。動物實驗還證實，直徑12mm ,孔徑500μm的活動義眼座在4周即完成血管化[4]。骨掃描和MRI也證實，HA義眼座植入眼眶內3～6個月后有新生血管長入[5,6]。動物實驗和臨床應用結果顯示HA義眼座的微孔內聯結構，有利于血管纖維組織生長。一般6個月左右眼座微孔內肉芽長入已建立起良好的血液循環[7]。資料證實，羥基磷灰石纖維血管化速率與微孔孔徑有關，500μm 孔徑義眼座可在4～ 6個月內完全血管化，200μm孔徑義眼座完全血管化需8～12個月[8]。筆者認為：義眼臺完全的血管化是羥基磷灰石義眼臺眼眶植入術成功的關鍵，不僅可以保證活動義眼安裝的成功率,而且還可以減少植入術后感染、排斥等并發癥的發生率。選擇孔徑500μm的義眼臺，自體鞏膜僅覆蓋義眼臺前1/2,保證了義眼臺充分地與眼眶內纖維血管組織接觸，從而促使義眼臺與眶組織一體化。

資料表明，外傷后眼球萎縮或者外傷繼發青光眼者，不管外傷多長時間，盡量不行眼內容物摘除術，以防交感性眼炎的發生[9]。李冬梅報道：有外傷后50年行眼內容物摘除術后引起交感性眼炎的病例[10]。自體鞏膜帽式覆蓋義眼臺需要完整摘除眼球，完全在體外直視下處理色素膜組織較為干凈徹底，避免了色素膜組織與創面接觸，2遍復合碘消毒液燒灼鞏膜內壁，并且娩出眼球時剪斷了視神經，如此發生交感性眼炎的機會非常小。臨床常見的鞏膜開窗或鞏膜分瓣包裹義眼臺植入則需要在眼內容物摘除術后方能進行，其中處理色素膜過程在體內進行，不可避免的出血，且色素膜組織與創面接觸，是否增加了交感性眼炎的發生幾率有待進一步觀察和探討。

鞏膜主要由縱橫交織的膠原纖維組成，有很好的厚韌度，故而可以作為良好的生物屏障。術中切斷4條直肌并做預置縫線備用，自體鞏膜覆蓋義眼臺后，將預置的4條眼外肌分別于相應肌止點處與自體鞏膜縫合，為鞏膜提供血運，促使鞏膜血管化，從而避免鞏膜溶解及壞死。義眼臺植入肌錐深處后，于義眼臺前1/2覆蓋雙層自體鞏膜可以阻擋義眼臺與筋膜、結膜直接接觸；減少眼球運動時粗糙的義眼臺表面與眼球筋膜、結膜摩擦而致結膜裂開，甚至義眼臺暴露。以上所述均為減少義眼臺暴露機會，提高手術成功率。由于義眼臺植入肌錐深處后，自體鞏膜僅覆蓋義眼臺前半部；不會出現義眼臺植入自體鞏膜腔內的諸多限制。所以對于眼球萎縮明顯的患者用此種手術方法仍能較為滿意的取材自體鞏膜。

由于羥基磷灰石眼臺植入術后1周內，特別是第1~3天，往往有明顯眼部疼痛，有些患者還有惡心、嘔吐等。針對這一情況，筆者在羥基磷灰石義眼臺植入眼眶前浸泡在地塞米松10mg+妥布霉素8萬U的混合液中大約30min，羥基磷灰石本身具有較強的吸附性，制成內聯多孔結構的眼臺可進一步有效地將藥液保存其中。浸泡了藥物混合液的義眼臺猶如自制的藥泵，使眼部組織內維持藥效至少1周的時間。地塞米松為腎上腺甾體皮質激素，鈉潴留作用小，能有效地控制創傷性組織反應，減輕術后眶壓升高[11]，對于控制術后疼痛、感染及眼眶軟組織水腫有良好的效果。本組病例患者未訴明顯的眼痛，也未出現眼眶感染及球結膜脫出，考慮與此舉有關。

本組病例中，3例患者術后出現結膜切口裂開。結膜裂開多發生在眼臺植入術后1個月以內，考慮與結膜分層縫合不嚴密、縫合時創緣內翻、結膜與自體鞏膜間隙有積血而影響愈合有關。沿原切口剪開，充分分離球結膜與筋膜組織，形成新鮮創面后嚴密分層縫合，同時清除結膜、筋膜與鞏膜殼間隙的積血。經上述處理后，3例患者愈合良好。

綜上所述，切斷直肌的自體鞏膜帽式覆蓋義眼臺植入術，操作視野清晰，術后反應輕，并發癥少，眼窩外觀飽滿，美容效果滿意；術后安裝義眼片后有一定活動度，是一期義眼臺植入術的較好方法。

參考文獻

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(本文通訊作者：何亞妮)

(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-11

中圖分類號：R779.64

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)03-0303-03