內外踝聯合手術治療雙踝骨折的療效分析

康兆恒　林冬蘭　陳拔云

廣東省東莞市東坑醫院外二科　523443

內外踝聯合手術治療雙踝骨折的療效分析

康兆恒林冬蘭陳拔云

廣東省東莞市東坑醫院外二科523443

摘要目的：探討內外踝聯合手術治療雙踝骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2008年5月-2013年5月期間因雙踝骨折行手術治療且有完整隨訪資料者38例，手術均采用外側聯合內側入路切開復位鋼板螺釘內固定；分析患者踝關節骨折愈合情況、內固定系統穩定性和踝關節Baird-Jackson評分。結果：所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間10~14周，平均12.7周；遠期踝關節功能Baird-Jackson評分(93.8±7.3)分，優良率84.2%。結論：內外踝聯合手術治療雙踝骨折，術中可以使得踝關節骨折獲得解剖復位、堅強內固定，為早期踝關節功能鍛煉提供了堅實保障，有效預防創傷性關節炎等并發癥，是治療雙踝骨折的可靠手段。

關鍵詞內外踝骨折鋼板螺釘內固定臨床療效

Combined Medial and Lateral Malleolus Surgical Treatment for Bimalleolar Fractures

KANG Zhaoheng,LIN Donglan, CHEN Bayun.The2ndSurgicalDepartment,DongkengHospital,DongguanCity,GuangdongProvince523443

ABSTRACT Objective:To evaluate the clinical outcome of combined medial and lateral malleolus surgical treatment for bimalleolar fractures.Methods:38 patients suffered from the bimalleolar fracture were treated with internal fixation via combined medial and lateral malleolus approach from May 2008 to May 2013,the data were analyzed retrospectively. All patients were evaluated with the healing of fracture, instability, walking ability,radiological manifestations, and the Baird-Jackson score.Results:All fractures patients had bone union,time to bone union varied from 10~14 weeks with an average of 12.7 weeks. The Baird-Jackson score was(93.8±7.3),suggesting an excellent result.Conclusion:Combined medial and lateral malleolus surgical treatment for bimalleolar fractures allows direct reduction and fixation of the bone fracture fragments, ensure anatomical joint restoration, enable early functional exercise, and avoid the occurrence of traumatic arthritis, is an effective treatment for bimalleolar fractures.

KEY WORDS Bimalleolar fractures, Internal fixation, Clinical outcome

踝關節骨折屬于關節內骨折，是人體最常見骨折之一，約占全身骨折的4%~5%[1]。踝關節是人行走的樞紐，因而恢復骨折后踝關節功能意義重大[2，3]；骨折后踝關節功能的恢復取決于骨折塊解剖結構的精準復位，其治療原則為盡可能解剖復位并堅強內固定。手術治療能滿足早期解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉，防止發生創傷性關節炎[4]。選取2008年5月-2013年5月因雙踝骨折行手術治療且有完整隨訪資料者，現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組38例患者中男27例，女11例，年齡18~59歲，平均年齡31.6歲。受傷原因：高空墜落傷20例，交通事故12例，運動扭傷5例，其他傷1例。X-ray顯示內外踝骨折有較大移位，踝穴不完整。按Denis-Weber AO分型：A型21例，B型17例。傷后8h內急診手術者32例，傷后7d軟組織消腫后手術者6例。

1.2手術方法患者俯臥位，連續硬膜外麻醉成功后，止血帶、常規消毒鋪巾，依照外踝-內踝的順序復位內固定。外踝取外側偏后切口，顯露外踝骨折端，巾鉗臨時固定，腓骨骨折復位后放置鋼板在腓骨下端外后側固定，如有下脛腓聯合損傷并分離者則用拉力螺釘固定；內踝作一弧形切口，顯露骨折端，切開關節囊，觀察距骨復位情況，清除關節內小骨折碎片，巾鉗臨時固定，自內踝尖向近端垂直于骨折線擰入松質骨螺釘固定。C臂透視內固定及骨折端解剖復位后，放置引流，關閉傷口。

1.3術后處理術后抬高患肢，給予消腫、止血、抗感染等對癥治療；術后短腿石膏托外固定4~6周，術后第2天開始進行患側足趾的趾屈背伸活動，拆除石膏后不負重屈伸鍛煉，術后6個月拆除螺釘后完全負重行走。

1.4隨訪及療效評價術后定期拍攝踝關節X光片觀察骨折愈合情況，末次隨訪按照Baird-Jackson評分標準評價踝關節功能，包括疼痛、踝關節穩定情況、踝關節活動范圍、行走功能、奔跑功能及踝關節X-ray測量等，優：96～100分；良：91～95分；可：81～90分；差：80分以下；按照Kellgren標準評判創傷性關節炎嚴重程度，0級為正常X線表現；Ⅰ級有骨刺樣骨贅；Ⅱ級有明顯骨贅伴關節間隙變窄；Ⅲ級有多發性骨贅、伴關節間隙明顯變窄及軟骨下骨硬化；Ⅳ級關節間隙嚴重狹窄或消失，關節內游離體、軟骨下骨硬化[5]。

2結果

38例患者手術時間50~110min，平均65min；住院時間7~14d，平均9d；隨訪時間12~26個月，平均19個月；所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間10~14周，平均12.7周；隨訪期間無嚴重感染、無內固定松動斷裂、無骨折不愈合等并發癥；末次隨訪踝關節功能Baird-Jackson評分(93.8±7.3)分，優18例、良14例、可4例、差2例，優良率84.2%； Kellgren創傷性關節炎分級顯示，0級8例，Ⅰ級25例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。

3討論

踝關節是人體行走奔跑的樞紐關節，其參與了日常生活中下肢的每一個動作，因而維持其良好功能意義重大。踝關節骨折是臨床常見骨折之一，為不穩定的關節內骨折[6]，如骨折后關節面不平整或關節間隙增寬均易導致創傷性關節炎等并發癥，而保守治療難以達到解剖復位且固定不牢靠，因而踝關節骨折常需要手術切開復位內固定[7]。既往研究證實踝關節骨折的手術關鍵在于解剖復位、修復關節面平整，臨床證實精準復位內固定患者術后踝關節功能明顯優于不完全復位者。

雙踝骨折為內外踝同時骨折伴或不伴三角韌帶斷裂，研究證實雙踝骨折中距骨存在向外移位。外踝在踝關節中的重要性得到越來越深入的認識，腓骨可以傳導自身重量的17%[8]，腓骨的短縮、外移及外旋均會對距骨關節面的壓力造成影響[9]；距骨如外移1mm則會使距脛關節面減少42%的接觸面積，如外移3mm則會減少60%的接觸面積[10]。如腓骨長度未恢復將會引發踝關節持續性疼痛、外踝上移、踝穴增寬、踝關節不穩，最終導致創傷性關節炎。因而目前公認外踝骨折手術處理的關鍵是力求解剖復位、恢復腓骨長度及遠端腓骨、脛骨解剖關系、矯正旋轉、維持正常的外翻角度、避免踝穴狹窄[11]。80%~90%的外踝骨折線呈斜行或螺旋形，骨折端呈冠狀位，其手術主要采用鋼板螺釘內固定，本組患者外踝骨折均采用鋼板螺釘內固定，術后獲得良好效果，雖然本術式有螺釘進入關節腔導致關節軟骨損害的風險，但可以通過控制螺釘長度避免，本組患者術后絕大部分未出現創傷性關節炎。

內踝骨折一般為橫斷或較為垂直的斜行骨折或螺旋形骨折，內踝骨折中有一種內踝壓縮性骨折的特殊類型，其骨折線為垂直方向，內踝常向近端和內側移位，此類骨折需要通過內踝骨折近端加壓來獲得骨折穩定[12]。臨床通常使用2枚平行拉力螺釘固定內踝骨折[13]，并且由于老年患者脛骨遠端幾乎不能提供足夠把持力，對于此類常用長拉力螺釘[12]。生物力學實驗證實雙皮質拉力螺釘的最大力矩是傳統單皮質的3倍，雙皮質拉力螺釘能減少螺釘松動、退出的幾率[14]。本組采用松質骨螺釘固定內踝骨折，并獲得了良好臨床療效。

雖然雙踝骨折多伴發三角韌帶損傷，但是目前對于是否需要手術修復三角韌帶存在爭議，Harper等對42例踝關節骨折進行了手術治療，三角韌帶損傷的患者并未行三角韌帶修復，遠期隨訪顯示患者踝關節功能恢復良好。然而張亞東等[15]研究顯示修復破損的三角韌帶有助于增加距骨穩定性，有助于恢復踝關節功能。本組對于無明顯三角韌帶斷裂者并未常規探查內側結構，亦未常規修補三角韌帶，遠期隨訪顯示踝關節功能滿意。

術后康復鍛煉及并發癥方面，鑒于踝關節骨折術后常見并發癥為踝關節不穩及創傷性關節炎，主要預防措施為精確解剖復位、堅強內固定、術后早期功能鍛煉[16]。諸多臨床研究證實，早期間斷被動及主動活動有助于關節軟骨及周圍組織的修復，并且持續的活動較間斷活動效果更佳，然而由于持續活動會造成骨骼肌疲勞，因而不可能長時間持續主動活動。如條件允許可以在儀器輔助下行連續被動活動，以促進踝關節骨折軟骨再生、修復。通過術中盡可能解剖復位、堅強內固定及術后康復鍛煉，本組患者術后踝關節功能整體優良率達84.2%，僅有1例發生較為嚴重的創傷性關節炎，整體療效滿意。在并發癥方面，雖然內固定失敗是常見并發癥[17]，本組通過術后跨踝關節石膏外固定4~6周、延后完全負重行走時間等措施，使得本組患者無斷釘、斷板等內固定失敗的并發癥。

綜上，踝關節骨折雖為關節內復雜性骨折，但是內外踝聯合手術治療雙踝骨折能夠使得踝關節骨折獲得解剖復位、堅強內固定，為早期踝關節功能鍛煉提供了堅實保障，有效預防創傷性關節炎等并發癥。內外踝聯合手術治療雙踝骨折創傷小、療效可靠、術后并發癥少，踝關節功能恢復好，是治療雙踝骨折的可靠手段。

參考文獻

[1]曹恒聰, 于永林. 踝關節骨折的診斷與治療〔J〕. 中國局解手術學雜志,2001,10(3):303-304.

[2]鐘其正. 踝部骨折30例臨床治療體會〔J〕. 中國醫學創新,2011,(15):174-175.

[3]買買提江·庫爾班. 141例踝關節骨折的治療分析〔J〕. 中國醫學創新,2012,9(21):146-147.

[4]陳金棟, 侯樹勛, 李文鋒. 踝關節骨折手術治療的綜合分析〔J〕. 中國骨傷,2007,20(9):592-593.

[5]谷貴山, 孫大輝, 車明學. 創傷性關節炎〔J〕.中國臨床康復,2002,12(1):103-105.

[6]胡洪生.三踝骨折并踝關節脫位的手術治療體會〔J〕.中國醫學創新,2011,8(9):149-150.

[7]許春林.切開復位內固定手術治療三踝骨折臨床分析〔J〕.中國醫學創新,2012,9(26):129-130.

[8]Amendola A.Controversies in diagnosis and management of syndesmosis injuries of the ankle〔J〕. Foot Ankle,1992,13(1):44-50.

[9]Thordarson DB,Motamed S,Hedman T,etal.The effect of

fibular malreduction on contact pressures in an ankle fracture malunion model〔J〕. J Bone Joint Surg Am,1997,79(12):1809-1815.

[10]何永清, 顧宣歆, 凌巍. 踝關節旋前-外旋型骨折的手術治療〔J〕.中國骨與關節損傷雜志,2008,23(7):616-617.

[11]苗衛東, 曹湘豫, 張韶民. 踝關節骨折126例診治體會〔J〕. 臨床骨科雜志,2004,7(3):328.

[12]Lee YS,Huang CC,Chen CN,etal.Operative treatment of displaced lateral malleolar fractures: the Knowles pin technique〔J〕.J Orthop Trauma ,2005,19(3):192-197.

[13]Panchbhavi V.Technique of internal fixation in osteoporotic ankle fracture〔J〕.Tech Foot Ankle Surg,2004,3(4):231-234.

[14]Ricci WM, Tornetta P,Borrelli J Jr.Lag screw fixation of medial malleolar fractures: a biomechanical, radiographic, and clinical comparison of unicortical partially threaded lag screws and bicortical fully threaded lag screws〔J〕. J Orthop Trauma,2012,26(10):602-606.

[15]張亞東,曹德良,周泰仁.手術治療踝關節骨折的療效分析〔J〕. 臨床骨科雜志, 2000,3(4):24-25.

[16]東靖明,田旭,馬寶通.經踝關節后外側入路治療三踝骨折〔J〕.中華創傷雜志, 2013,29(6):536-540.

[17]Koval KJ, Lurie J, Zhou W,etal.Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see〔J〕.J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

(本文通訊作者：康兆恒)

(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-11

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)03-0301-03