從主客交論治特發性膜性腎病的思考

2015-12-09 19:51:32牟德英

云南中醫中藥雜志 2015年9期

牟德英

(成都市溫江區中醫醫院，四川成都 610071)

·理論探討·

從主客交論治特發性膜性腎病的思考

牟德英

(成都市溫江區中醫醫院，四川成都 610071)

“主客交”學說為溫病學家吳又可所創。本文探討了“主客交”病機理論的兩大關鍵環節“主客交渾”及“脈絡凝瘀”，并與特發性腎病(IMN)病理機制中的兩個關鍵環節一補體系統的激活及腎臟毛細血管內皮結構和功能的改變相比對，發現二者在發病機制有很大程度的契合，進一步提出特發性膜性腎病實質上屬于“主客交”病，主張以主客交病理論指導膜性腎病的治療。

主客交；主客交渾；脈絡凝瘀；特發性膜性腎病

“主客交”理論為明末著名醫家吳又可首創，并擬名方三甲散治療，清代醫家薛生白承其說并加以發展[1-2]。“主客交”病機理論認為：某些頑疾是由致病因素(客)與人體生理物質(主)相互作用，致生理物質產生致病性而具“客”的特性，即所謂“主客交渾”，其進一步“膠固于血脈”，導致“絡脈凝瘀”而形成痼疾。此似與特發性膜性腎病(IMN)的主要病理環節--補體系統的激活及腎臟毛細血管內皮結構和功能的改變相契合。故提出從“主客交”論治特發性膜性腎病的思考，現分析如下。

1 關于“主客交”

“主”為正，專指人身氣血精津等，尤指血脈；“客”為邪，是指疫氣等邪毒；“交”指交互、交相膠結；“主客交”即疫邪膠結在血脈之中，指素體正氣虛衰，陰精耗竭，復感外邪，正虛不能逐邪外出，客邪留戀，不得外解，導致“絡脈凝瘀”[3-5]。

“主客交”病機理論提出了兩大關鍵環節：其一，致病因素與人體生理物質相互作用，致生理物質產生致病性而具“客”的特性，即所謂“主客交渾”，故一般的祛邪治療難以奏效，并將持續地影響疾病的演變。其二，“主客交渾”導致疾病進一步演變的關鍵環節在于“膠固于血脈”，而形成“絡脈凝瘀”，最終演變為一類慢性遷延性痼疾。

綜上，“主客交”既是病機名稱，又可理解為久治難愈的頑癥痼疾[5]，現代有醫家指出：“主客交”對于多種慢性病或各種正虛邪戀、正邪膠固難解的重癥頑癥有廣泛的適應性[3]，某些自身免疫疾病、代謝性疾病、腫瘤等多種慢性疑難疾病，或許都可以試用此方[4]。

2 特發性膜性腎病病理機制中的兩個關鍵環節

首先，補體系統激活形成膜攻擊復合物(C5b-9)是IMN發病的關鍵環節[6]，是造成腎臟持續性損害的主要途徑。

特發性膜性腎病是一種針對腎小球臟層上皮細胞(足細胞)膜上的抗原成分、由自身抗體介導、補體參與的器官特異性自身免疫病[7].其中，補體系統活化并形成膜攻擊復合物(C5b-9)是IMN發病機制中的關鍵環節[6]。補體系統是體內血液和組織液中的一組活化后具有酶活性的蛋白分子[8]，在啟動和控制適度的免疫反應的過程中起重要作用，其活化后的終產物都是C5b-9[9]。新近研究證實了C5b-9是IMN發病的關鍵因素[10]。有實驗通過使用眼鏡蛇毒消耗PHN大鼠體內的補體，或者去除補體C6和C8，阻止最終產物C5b-9形成，這樣不會影響腎小球上皮下免疫復合物沉積，但大鼠卻未出現大量的蛋白尿[11]，證實了補體活化對IMN發病起著重要的作用。

補體系統活化的終產物C5b-9[10]攻擊足細胞，使足細胞損傷、凋亡、脫落，腎小球濾過屏障受損，大量的蛋白從濾過膜漏出即形成蛋白尿[12]，而蛋白尿又可反過來加重足細胞損傷，這些一系列不可逆的病理改變進一步啟動腎小球硬化進程，最終促進IMN發展至終末期[13]。因此，補體系統的激活是特發性膜性腎病發病的關鍵環節，是造成腎臟持續性損害的主要途徑。

綜上，特發性膜性腎病的形成，主要不是病原學的持續作用，而是免疫復合物作用于補體系統，補體系統激活形成C5b-9成為IMN發病的關鍵環節，C5b-9是造成腎臟持續性損害的主要因素。這些基本特征，正與“主客交”理論中的“主客交渾”之說相符。

其次，補體活化對腎臟毛細血管內皮細胞的結構和功能產生嚴重影響，導致腎臟微循環障礙。

在特發性膜性腎病發生發展過程中，微循環障礙是廣泛存在的，證據如下：[14]膜性腎病患者體內存在著嚴重的凝血及纖溶異常，表現為凝血亢進及纖溶減弱。其[15]最常見的并發癥為高凝狀態引起的深靜脈血栓和栓塞。[16]一些膜性腎病腎組織學檢查發現腎小球毛細血管內纖維蛋白沉積，腎小管及腎靜脈內血栓形成。腎臟微循環障礙與腎小球內皮細胞損傷密切相關。生理情況下，血管內皮細胞兼有抗凝和促凝兩種特性[17]，當其受到損傷時，則起促凝作用[18]，其中補體是重要的損傷因素[19]。尤其是補體旁路激活產物刺激內皮細胞后可導致內皮細胞出現典型的Ⅰ型活化和Ⅱ型活化，這種活化持續會使內皮細胞出現損傷和凋亡，從而破壞血管內皮的完整性，引發后續的炎癥和損傷[20]。

補體活化可導致內皮細胞活化和損傷，促進高凝狀態的發生[20]，活化的內皮細胞也可激活補體系統[22]，由此形成惡性循環，促使原發疾病的惡性發展以及血栓、栓塞綜合征的發生，加速腎小球微血管循環障礙，從而促進腎小球的硬化，最終促進IMN發展至終末期。

綜上可見，補體活化的終末產物膜攻擊復合物對腎臟毛細血管內皮細胞的結構和功能產生嚴重影響，導致腎臟微循環障礙這一病機特點，與“主客交”理論中關于由“主客交渾”而“膠固于血脈”，最終形成“絡脈凝瘀”病理過程的有很大程度的相似。

據此，筆者認為：“主客交”理論提出的“主客交渾”與“絡脈凝瘀”兩大病機環節，似與現代醫學關于特發性膜性腎病的基本發病機制相契合，從病機的角度預示著以“主客交”理論指導特發性膜性腎病治療的合理性。

3 從“主客交”論治特發性膜性腎病

特發性膜性腎病屬于難治性腎病，至今尚無公認的最佳治療方案[23]，因此，從研究IMN的發病機制出發，找出新的治療靶點，確立新的治療策略在特發性膜性腎病的治療中顯得尤為重要。

“主客交”病存在“主客交渾”及“脈絡凝瘀”兩大病機環節，正與特發性膜性腎病的補體活化和內皮細胞結構、功能的改變兩大病機環節相契合。“主客交”的病機實質為“脈絡凝瘀”，此種瘀是深入絡脈的瘀；而特發性膜性腎病病程中始終存在著不同程度的瘀血，此瘀為腎絡之瘀[24-26]，因此，特發性膜性腎病實質上屬于“主客交”病，從病機的角度預示著以“主客交”理論指導特發性膜性腎病治療的合理性，故而可以嘗試以主客交病理論指導該病的治療。

吳又可的“主客交”能合理地解釋特發性膜性腎病的病機，為臨床辨證論治此病提供了思路，臨床治療的有效，又反證其理論的合理性。應當進行更深入的研究，從多個角度出發，進一步證實其理論的有效性及實用性，為特發性膜性腎病的治療開辟一條嶄新的道路。

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