劉銅華教授治療橋本氏甲狀腺炎的臨床經驗*

鄧 莉，劉銅華，孫 文

(1.陜西中醫學院，陜西 咸陽 712000；2.北京中醫藥大學，北京 100029)

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劉銅華教授治療橋本氏甲狀腺炎的臨床經驗*

鄧 莉1，劉銅華2△，孫 文2

(1.陜西中醫學院，陜西 咸陽 712000；2.北京中醫藥大學，北京 100029)

目前國內外對橋本氏甲狀腺炎治療尚缺乏統一認識，導師劉銅華教授認為其致病原因多樣，關鍵在于情志內傷，總屬本虛標實，致病因素責之氣滯、痰凝、血瘀，后期氣陰兩虛。治療中應重在理氣解郁，調暢情志；軟堅散結；同時注意顧護陰液，存正氣。臨床診斷與治療過程中，以中西醫相結合的方式擴大診療范圍，有助于對病情的監控，及時調整用藥。

橋本氏甲狀腺炎；劉銅華；臨床經驗

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(CLT)，是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病。本病多見于中年女性，起病隱匿，病程較長。主要表現為甲狀腺彌漫性腫大，質地堅韌，多無明顯癥狀，疼痛少見。實驗室檢查可見甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平明顯升高，早期多伴甲狀腺功能正常或亢進，后期表現為甲狀腺功能減退。傳統中醫沒有與本病相對應的病名，但臨床多將其歸屬于“癭病”的范疇。導師劉銅華教授系國家“新世紀百千萬人才工程”國家級人選，獲政府特殊津貼，北京中醫藥大學校長助理、研究生院常務副院長，中醫養生研究所所長，在長期臨床和科研工作中對該病有著豐富的經驗。本文就劉教授治療橋本氏甲狀腺炎的一些學術思想和用藥經驗進行簡要論述。

1 臨床現狀

目前西醫認為本病的發病可能與過量碘攝入、病毒感染、基因多態性、表達異常蛋白等因素有關[1]。該病的發病率呈現逐年上升的趨勢，國內對其確切發病率尚缺乏報道，據不完全統計，該病在全球每年的發病率為0.3%-1.5%，患病率為2%[2]。西醫多以甲狀腺素替代治療、免疫調節、外科手術為主，聯合補硒、131I等治療方式，但副作用大，并發癥發生率高[3]。中醫藥多途徑多靶點的特點在治療中有顯著優勢，各個醫家從傳統辨證論治出發，對該病認識各有不同，組方用藥各具特點，取得了一定療效，但缺乏統一的評價體系，難以對其有效性進行精確評價，缺少說服力。

2 病因病機

本病最早見于《諸病源候論》中，“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”，“癭者由憂恚氣結所生”指出本病的發生主要與水土、飲食和內傷情志相關。《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。指出氣滯、痰凝、血瘀是本病發展的基本病機，三者交互為病。《圣濟總錄·癭瘤門》提到：“婦人多有之，緣患有甚于男子也”。婦女的經、孕、產、乳等生理特點均與肝經氣血密切相關，加之情志、飲食、環境等誘因，常引起氣郁痰結、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患本病，體質因素是形成本病的內在原因。

導師在對祖國傳統醫學研究的基礎上認為該病病因復雜，責之情志失調、飲食偏嗜、體質因素，而情志內傷是該病發生的主要原因。憂思憤懣，肝氣疏泄失司，氣機郁結，脾胃升降受累，津液失于輸布，凝結為痰，氣郁痰阻，血行不暢，氣、痰、瘀三者互相搏結，交阻于頸部兩側，形成癭瘤。日久化火，耗傷陰液，正氣虧虛。本病總屬本虛標實，而痰結瘀阻貫穿本病始終，早期以實證為主，以氣、火、痰、瘀為主要病理因素，尤以氣郁為先；后期虛實錯雜。橋本氏甲狀腺炎與肝、脾密切相關，因此在臨床應用中應著重注意二臟功能的調理。

3 治療特點

3.1 理氣解郁，調暢情志 本病初期多見煩躁易怒，或精神抑郁，煩熱，頸前腫脹，手指震顫，心悸，口苦咽干，頭暈目眩，渴欲冷飲，大便秘結，女子月經不調，兼或見多食易饑，渴喜冷飲，胸悶脅痛，攻竄兩肋，雙乳脹痛，惡熱汗出，舌質暗紅，舌苔黃，脈弦或弦數。表現為甲狀腺功能亢進，屬氣郁熱結傷陰之證。劉老師經長期臨床觀察發現教師、律師、財會等工作壓力大，平素急躁易怒或憂思焦慮的中年女性易患此病。“肝主疏泄”“性喜條達”與情緒致病密切相關。大怒傷肝，憂思傷脾，肝臟失疏，臟氣易郁，脾臟運化失職，津液不運，壅滯成痰。氣滯痰結，郁而化熱。而女性獨特的生理特點致使其肝血暗耗，沖任虧虛，陰精不足，津液失養。素體陰虛，又兼情志失調，氣郁化火，津爍痰凝，傷陰耗氣。《讀醫隨筆》曰：“醫者善于調肝，乃善治百病”。治療時應注重疏肝理氣，調理脾胃功能，保持情志舒暢。多采用柴胡、郁金、枳殼之品，以疏肝解郁。氣郁化火者多用黃芩、黃連等以涼血解毒。

3.2 軟堅散結，貫穿始終 本病病程比較長，在疾病進展中以甲狀腺腫大，或甲狀腺多發結節為突出表現，甲狀腺自身抗體滴度明顯升高，持續時間長，甲狀腺功能多成階段性變化。痰凝血瘀既是該病病理產物，又可作為致病因素加劇病情進展，貫穿于整個病程中。即使在疾病后期氣陰兩虛，亦不可過度補益，應扶正消癭。針對該病發病機理劉老師常用行氣活血之川芎，郁金；伴結節或甲狀腺中、重度腫大者多選用三棱、莪術等破血行氣之品；火熱者多采用玄參以清熱涼血，且其具有較好的抗炎、保肝作用[4]；三七、水蛭、丹參等合用不僅有較好的散結消腫、活血化瘀之功，還有較好的抗炎、保肝、免疫調節作用[5-7]；知母、牡蠣、牛蒡子等既可以軟堅散結，又兼具抗炎、調節免疫功能之效[8-10]，針對本病分子生物學發病機理，做到有的放矢。

3.3 注意顧護陰液，存正氣 無論是初期氣郁痰瘀，化火傷陰，還是后期痰瘀日久，耗氣傷陰，都可傷及陰液，加深津液代謝失調程度，加重痰濁阻滯，損耗正氣，在治療中要注意顧護陰液，益氣養陰。臨床用藥可于諸辛散藥中，加用益氣生津、酸甘養陰之品，以防辛散太過，攻伐傷陰，又可扶助正氣，以利驅邪。

4 典型病歷

張某某，女，56 歲，2014 年 7 月 17 日就診。發現甲狀腺腫大2年，加重5個月。癥見胸悶，口干，咳嗽，咽部不適，易感冒，大便干，納眠可，平素急躁易怒，舌暗苔黃膩，脈細。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大；甲狀腺功能五項：TSH 5.41 mIU/L；抗體三項檢查：A-TG 194.30 IU/mL，TPO 150.90 IU/mL；甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性病變，伴結節形成。西醫診斷：橋本甲狀腺炎，甲狀腺結節；中醫診斷：癭病。證屬肺衛氣虛，痰濁瘀阻證。治以益衛固表，解郁化痰散結。給予：柴胡10 g，郁金20 g，夏枯草30 g，烏梅15 g，三棱10 g，莪術10 g，牛蒡子15 g，決明子20 g，黃芪30 g，白術10 g，防風10 g，丹參30 g，川芎10 g，五味子10 g。水煎服，日1劑。服藥2周后，癥狀明顯改善，服藥4周后復查TSH 5.41mIU/L，TPO 100.2 IU/mL，A-TG 176 IU/mL，甲狀腺腫大逐漸減小。

按：患者平素急躁易怒，氣機升降異常，可見胸悶，氣機阻滯，痰瘀阻結于頸部兩側，可見咽部不適。舌暗苔黃膩，脈細日久化熱，可見口干，大便干。又兼肺衛氣虛，易感冒，故應固表實衛。以柴胡、郁金疏肝解郁，夏枯草散結消瘀，牛蒡子以利咽消腫，三棱、莪術、丹參、川芎以行氣活血化瘀，合用玉屏風散益衛實表，且加用烏梅、五味子益氣生津，散中有收。

5 小結

疾病初期臨床表現多不明顯，多以體檢B超顯示甲狀腺彌漫性腫大就診。甲狀腺功能多正常，或伴甲亢，TPOAb、TGAb 水平明顯升高。這時，很難將其歸為某一證型，通過西醫診查手段可以有效確診病情，擴大了中醫藥的診療范圍。且在治療過程中借助現代診療技術，早發現，早治療，定期隨訪監測病人病情進展，合理用藥。西醫在疾病發展初期缺乏有效治療手段，劉老師在臨床辨證用藥時尤其注重將傳統中醫理論與現代藥理學相結合，在各階段靈活應用理氣解郁、清熱養陰、化痰散結、活血化瘀、益氣養陰等方法，本病以自身免疫為致病的根本原因，臨床結合傳統中醫理論采用有明顯抗炎和免疫抑制作用優勢的中藥為主，在臨床取得較好療效。

[1]崔翰博，張東鈺，蘇偉，等.橋本甲狀腺炎的研究進展[J].醫學綜述，2014，20(6)：1074-1076.

[2]Ahmed R，Al-Shaikh S，Akhtar M.Hashimoto thyroiditis：a century later[J].Adv Anat Pathol，2012，19(3)：181-186.

[3]傅喬，楊宏杰.橋本甲狀腺炎中西醫治療研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2014，16(4)：122-124.

[4]劉偉，唐金花，王亞娣.苦參的研究進展[J].時珍國醫國藥，2006(05)：829-830.

[5]居乃香，孫靜.三七藥理作用的研究進展[J].北方藥學，2014，11(11)：90-91.

[6]馬丙祥，董寵凱.丹參的藥理作用研究新進展[J].中國藥房，2014(07)：663-665.

[7]楊洪雁，杜智恒，白秀娟.水蛭藥理作用的研究進展[J].東北農業大學學報，2012(03)：128-133.

[8]王穎異，郭寶林，張立軍.知母化學成分的藥理研究進展[J].科技導報，2010，28(12)：110-115.

[9]馮麗，趙文靜，常惟智.牡蠣的藥理作用及臨床應用研究進展[J].中醫藥信息，2011，28(1)：114-116.

[10]鮑雯雯，歷淑芬，叢曉東，等.牛蒡子藥理作用和臨床應用研究進展[J].中國民族民間醫藥，2011，20(3)：45-46.

國家國際科技合作專項項目中藥干預自身免疫性甲狀腺炎活性篩選技術與組方優化研究(NO：2015DFA30910)< class="content">作者簡介：鄧莉(1987-)，女，陜西中醫學院在讀碩士，內分泌代謝疾病方向，E-mail：407664630@qq.cm。

鄧莉(1987-)，女，陜西中醫學院在讀碩士，內分泌代謝疾病方向，E-mail：407664630@qq.cm。

△通信作者：劉銅華，北京中醫藥大學研究生院，教育部中醫養生學重點實驗室，北京市中醫養生學重點實驗室(NO.BZ0259)，
E-mail：thliu@vip.163.com。

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