可植入性后房型屈光晶狀體相關并發癥研究進展

劉 涵(綜述)，李平華(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院眼科，重慶400016)

屈光不正是當今影響視力的最大問題，迄今為止，已有許多方法用來矯正屈光不正，例如框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜屈光手術等。其中框架眼鏡存在物像失真的情況;角膜接觸鏡存在感染風險、眼表不適等情況;角膜屈光手術沒有可逆性，同時對高度屈光不正也束手無策。隨著科學技術不斷地進步，可植入性后房型屈光晶狀體(implantable collamer lens，ICL)正被廣泛用于矯正角膜激光手術不能矯正的屈光不正，其中后房型散光型ICL(toric ICL，TICL)還可以用以矯正散光。ICL具有良好的可預見性、安全性、穩定性、有效性及可逆性，正不斷地被人們所認可。但是作為一種眼內手術，其并發癥應引起廣大屈光醫師的高度警惕。現就ICL植入后相關并發癥進行綜述。

1 白內障

ICL植入后發生白內障與ICL的材質、型號、患者年齡、ICL的拱高及光學面大小、手術醫師操作等因素有關。術后發生的晶體混濁按發生部位可分為前囊下混濁、核混濁及后囊下混濁，其中以前囊下混濁為主，且以局部點狀、團狀為主，發生后大多比較穩定，對視力的影響不明顯，需要手術摘除的不多見［1］。Utine等［2］對老式的后房型ICL長期的隨訪研究發現，22眼中7眼(31.8%)發生了白內障。而 Uusitalo等［3］對22例患者38眼植入Collamer材質的ICL進行觀察，僅1例患者在植入1年半后發生雙眼白內障(2.6%)，說明ICL的材質與術后發生前囊下白內障有密切關系。V4型ICL(或TICL)的主要特點是光學部向前拱起呈一定角度，其腳襻設計和更薄的厚度，可盡量做到不接觸晶狀體，降低術后白內障的發生率。通過選擇大小合適的V4型ICL，可以將白內障的發生率降至最低。Sanders等［4］比較了美國STAAR公司生產的V3型ICL與V4型ICL，發現V3型ICL術后發生前囊下混濁的概率為12.6%，而V4型僅為2.9%，且V3型ICL術后1年以后發生后囊下混濁的概率為9.2%，而V4型為0.6%，說明通過屈光晶體形狀的不斷改進，術后白內障發生率在不斷減少。Sanders［5］研究了526 眼，平均隨訪4.7 年，有 6%～7%的患者發生晶體前囊下混濁，但僅有1%～2%的患者發展為顯著的晶體混濁，尤其在老年患者以及超高度近視患者。既往普遍認為，ICL術后發生的白內障主要是因為ICL與晶體前囊接觸、摩擦等因素引起。Trindade和Pereira［6］用超聲生物顯微鏡檢查發現，ICL與自然晶體前囊的中部相隔約0.191 mm，兩者并不接觸，故推測ICL與自然晶體之間的間隙不夠充足是術后引起白內障的主要因素，而不是兩者直接接觸。Gonvers等［7］報道，當ICL與自然晶體之間的距離 ＞0.15 mm時就可以完全避免它們的接觸。ICL直徑過小則穩定性差，術中向后可與晶狀體前囊膜接觸而導致白內障的發生;而手術醫師的臨床經驗也是保證手術成功的關鍵，手術者需有非常熟練的白內障手術經驗，盡量減少器械進出眼內的操作，術中一定不要接觸自然晶體。

2 青光眼及高眼壓

術后出現高眼壓及青光眼按時間可分為術后早期、中期及晚期。早期出現高眼壓常見的原因主要為黏彈劑殘留，其次為瞳孔阻滯。而高眼壓及青光眼與患者年齡、術前屈光度、晶體厚度、眼軸長度、手術前后中央前房深度、前房角和術后ICL拱高等這些因素之間沒有明顯關系［8］。若為術中黏彈劑殘留，則通常為一過性、暫時性的眼壓升高，隨著黏彈劑的逐漸吸收，眼壓逐漸下降至正常，通常不需要特殊干預;瞳孔阻滯則與術前虹膜周切口有關。植入的ICL本來就形成一定的瞳孔阻滯，特別是ICL直徑過大，可加重瞳孔阻滯。若術前未行激光虹膜周切口，或是周切口過小、數量不夠等因素，導致房水循環受阻，則眼壓升高明顯。Kamiya等［9］曾報道過1例(2眼)ICL植入術因術前未行虹膜周切孔導致的瞳孔阻滯，患者雙眼發病，起病急，術后第2日眼壓即達40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，給予常規降眼壓藥物治療無效，予以前房穿刺放液降眼壓并及時行激光虹膜周切孔后眼壓恢復正常。Al Sabaani等［10］研究了10眼在術后第1日之內發生瞳孔阻滯性青光眼，予釔鋁石榴石晶體激光虹膜切開術，或擴大現有虹膜切開術位點后全部解決，并不影響最佳矯正視力。術后中期及后期形成高眼壓的主要原因與術后使用的糖皮質激素藥物有關，同時ICL大小及術后眼內炎癥也影響術后中期眼壓。術后常規使用激素來對抗炎癥，激素導致的眼壓升高則與激素種類、使用時間、使用頻率等密切相關，且及時停用皮質激素，大部分患者眼壓能恢復至正常。Ghoreishi等［11］指出，ICL植入后可造成前房角變窄，從30°到20°，其中有20%的患者出現虹膜色素播散，這與術前激光虹膜周切口和術后ICL與虹膜相互摩擦有關;另外，術后眼內炎癥控制不佳，炎性細胞可阻塞小梁網導致房水吸收障礙，也可形成高眼壓。

3 術后視覺質量下降

術后視覺質量下降按原因可分為術后眩光、散光、ICL偏中心及旋轉。虹膜周切口過大、過于靠近虹膜中央，都會造成漏光而使患者出現眩光的癥狀，虹膜根切孔漏光還可使患者出現復視。當處于光線較暗的環境中，瞳孔直徑≥ICL(TICL)光學直徑時，就會產生眩光及光暈，患者可訴在暗視野中視力下降。眩光大多出現在術后早、中期，經過一段時間，患者基本都能逐漸適應這種狀態，并不影響視力，也不需再次手術取出。ICL和虹膜長期的接觸并造成摩擦，使得虹膜組織大量脫色素，這就形成了虹膜透視，此時患者可出現各種程度的眩光，同時虹膜色素播散也是造成術后高眼壓、青光眼的因素，這也是ICL植入術后的中、晚期并發癥。ICL植入術存在角膜切口，手術本身就會帶來散光，3.0～3.5 mm的透明角膜切口手術可以誘導0.20～0.68 D的散光，且基本為順規則性散光，這種散光可在術后3個月內隨時間推移而逐漸減?。?2］。手術切口越長，密閉切口時發生切口錯位、裂開等的概率就越大。TICL的目的在于糾正術前合并的散光，如果手術引起嚴重散光無疑使手術失去意義。隨著現代顯微手術的不斷更新，手術因素引起的散光已不再是影響手術效果的主要并發癥。術前詳細、多次檢查，結合手術醫師自身手術切口的特點，術后散光將在預計值內得以矯正。輕度的偏中心，若ICL光學面直徑夠大，且不為TICL，則患者可能沒有任何癥狀。偏離中心值越大，損失越大，患者可出現單眼復視、光暈、眩光等癥狀。ICL直徑過小，或植入手術中未嚴格操作(如ICL不對稱地植入到眼內)，會導致ICL穩定性差，更容易造成ICL的偏中心，甚至引起白內障等嚴重并發癥［13］。旋轉則是TICL術后常見，也是嚴重影響視力的并發癥，逆時針或順時針的旋轉都有可能發生。TICL的旋轉與其襻的位置及拱高顯著相關，且旋轉角度大小與其拱高存在顯著的相關性［12］。Leyland 等［14］報道，若 TICL 在預定位置，則散光能基本能得以矯正;若TICL偏離10°，則只能矯正預計散光值的2/3;若TICL偏離20°，矯正僅能達到預計的1/3;若TICL偏離30°，則散光完全不能得以矯正;若偏位超過30°，則引起屈光異常，反而增加原有的散光度數。如果患者術后出現視力下降、視物不適、立體覺差或驗光出現大的散光時，則提示TICL可能出現較大度數的旋轉，需行ICL重新調位術。旋轉可以隨著時間的推移發生，但是重新定位的TICL可以很容易地解決旋轉這個問題，重新將TICL復位是一個安全、有效的方法。Navas等［15］曾報道過1例TICL術后3個月，TICL自發旋轉30°以上的患者，手術重新復位后隨訪觀察6個月，患者的視力與術后TICL未旋轉的視力基本一致。Kamiya等［16］對旋轉10°以上的6眼進行了重新手術定位，術后視力與最佳矯正視力一致。重新手術對ICL復位是一個安全、有效的方法。

4 其他

ICL術后最初可能會導致快速的內皮細胞丟失，但是六角形細胞百分比相對穩定，Ghoreishi等［11］經過4年的隨訪發現，患者并沒有因為ICL的眼內植入而導致角膜內皮細胞的持續丟失。單純的ICL植入術后發生視網膜脫離的報道非常少見，Zaldivar等［17］曾報道過1例高度近視患者ICL植入術后發生了視網膜脫離，但高度近視的患者本身發生視網膜脫離的可能性就較正常人高，故認為該例為自發性視網膜脫離。Martínez-Castillo等［18］報道了 15 位患者中的 16 眼術后視網膜脫離的病例，僅有3例接受了視網膜光凝，其發生率為2.07%。Bamashmus等［19］認為，后段并發癥是非常罕見的，術前散瞳檢查眼底是必要的程序，對可疑的視網膜病變患者需全面的玻璃體視網膜評價;在他的研究中，有9.9%的患者術前就存在眼底病變，予預防性激光光凝治療，在ICL術后1年內發生視網膜脫離僅為0.32%。Sayman等［20］也在研究中指出，高度近視和眼軸長度過長是孔源性視網膜脫離的誘發因素，是后房型屈光晶體植入術的的潛在并發癥，但ICL手術與視網膜脫離并沒有直接關系。對瞳孔變形這一并發癥，后房型晶體的報道甚少，可能與術中粗暴操作、損傷等有關。Koivula等［21］曾報道，使用早期房角支撐型ICL術后瞳孔變形率達10%。在術后發生慢性前葡萄膜炎的病例研究中，Park等［22］認為，是ICL長期與虹膜后表面摩擦，破壞了血-房水屏障，誘發前房炎癥反應的結果;但是不能確定的是術后存在慢性葡萄膜炎的患者是否術前就已存在未確診的葡萄膜炎，而手術只是一個誘發因素。

5 小結

隨著前房角固定型屈光晶體與虹膜夾持型屈光晶體逐漸退出歷史舞臺［23］，后房型屈光晶體的使用已經日益普及。目前已有V5型的ICL進入臨床，該晶體自帶孔，用以減輕瞳孔阻滯，可以減少術前虹膜激光周切這個步驟，并且不會顯著影響手術后的光學質量和眼內散射。希望能進一步完善ICL的種類、材質、形狀等，以更好地適應眼內手術，減少并發癥。

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