臨床藥師提升臨床藥學服務質量的對策及建議

中國醫科大學附屬盛京醫院(110021)石 喆

1 臨床藥師概述

1.1 臨床藥師的界定 很長一段時間以來，臨床藥師一直被視作臨床藥學實踐者的一個角色在發揮作用，即使是在藥學界，也很難給予臨床藥師一個確切的定義，這是因為臨床藥師一開始便是作為臨床藥學的載體而產生的。在2005年，為方便臨床藥師作為會員進行注冊，對“臨床藥師”美國臨床藥學學會(ACCP)給出了明確的定義，即:“臨床藥師是在所有衛生保健機構照顧病人的藥師，他們基于對生物學、藥學、社會行為學、臨床科學等基礎學科的了解，掌握深入而專業的藥物知識，運用不斷發展的科學及新興技術，以法律，道德，社會，文化、經濟和職業原則為行動準則，為達到治療目標而努力。無論是單獨作業還是與其他醫療專業人員一起合作，臨床藥師都對藥物治療管理承擔責任。作為研究者，臨床藥師應不斷發展、傳播及應用新知識，以提高人們的健康即生命質量［1］。”

1.2 臨床藥師產生的背景

1.2.1 藥學知識爆炸 從上個世紀50年代以來，醫學知識不斷老化、不斷更新，“老化”和“更新”的速度大大地加快，單從數量上看，幾乎每15年左右就翻了一番;而每10年左右就有50%的知識已老化［2］。在藥學知識不斷膨脹的今天，許多醫師難以跟上信息的發展，想要了解 新藥，他們大多都從 藥品說明書上或是醫藥代表的介紹中得知，這就迫使醫師在對藥物不甚了解的情況下貿然用藥，因此造成的醫療事故和藥源性疾病時有發生，基于此，能掌握大量最新藥學知識的臨床藥師由此產生。

1.2.2 不合理用藥現象嚴重 據WHO統計，各國住院病人發生藥品不良反應的概率為10%～20%，其中5%的病人因為嚴重的藥品不良反應而死亡，故而指出:“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在病人中約1/3的人死于不合理用藥［3］。”隨著醫藥科技的迅速發展、藥品品種的不斷增多、聯合用藥機會的增加、醫生了解藥物不良反應及其相互作用的能力有限，這些都是藥源性疾病發生的主要原因，因此，需要有熟練掌握藥學知識的藥師參與藥物治療過程，醫師和藥師互相取長補短，共同完成臨床藥物治療工作，充分降低藥源性疾病的發生，確保合理用藥［4］。

1.3 臨床藥師的工作特點

1.3.1 跨學科性與臨床實踐性 臨床藥師工作的根本特點是跨學科性與臨床實踐性，臨床藥師基于對生物學、藥學、社會行為學、臨床科學等基礎學科的了解，會過問患者的病史以及用藥史，再根據患者的現狀，與醫師一同參與給藥方案的設定，這不僅需要臨床藥師掌握豐富的藥學知識，還需要結合醫學知識做出正確的判斷。那深入臨床便是臨床藥師最重要的工作，它需要臨床藥師深入臨床第一線，與醫師，護士一同完成查房、會診、病案討論等工作，運用自身專業特長，指導合理用藥，從而形成與“病人為中心”的用藥模式。

1.3.2 醫療輔助性 在藥學部門，臨床藥師一般是不獨立工作的，而是和醫師、護士一同參與對患者的治療工作。一般是在醫師的允許下，臨床藥師運用自己對于藥品的了解以及藥品在人體內的作用的掌握，能夠有效地預防藥物不良反應及副作用等對人體 的侵害，他們對患者的用藥進行建議，或是改變用藥方案。其工作模式是跨專業、跨學科、跨部門的，故臨床藥師參與臨床用藥是一種醫療輔助行為。

1.3.3 高風險性 藥品本身就具有危險性，使用不當，就會引起嚴重的后果。臨床藥師的工作內容本身就包含了參與藥品使用的設計 以及藥品使用過程的監護，若因為某些環節的失誤，患者發生了醫療損害，臨床藥師則需要承擔相應的法律責任。曾有學者指出:臨床藥學工作的特殊性本身決定了服務中職業風險的特殊性，具有多樣化、高頻率、控制難、嚴重性強的特點。

1.4 臨床藥師參與臨床的重要性分析

1.4.1 有助于提高用藥安全性 藥品具有雙重性，這就決定了藥物在發揮治療作用的同時，可能對患者產生或多或少的毒副反應。在臨床上，臨床醫師一般更加關注藥物的治療效果，而對藥物的不良反應則相對知之甚少，這就容易造成患者用藥后不良的后果。而臨床藥師能夠深入臨床，可以對藥物的配伍進行監督，能及時發現和處理不良反應，降低不良反應的發生率或減輕不良反應癥狀。因此，臨床藥師在提高用藥安全性方面發揮著不可替代的重要作用。

1.4.2 有助于提高藥物治療水平 在藥學知識大爆炸的今天，臨床醫師對于新藥、老藥新用、藥物配伍等知識的了解已經不能滿足臨床用藥的需要，而臨床藥師對藥理作用、用藥方法、給藥方式、聯合用藥，藥物的有效性、安全性、經濟性、不良反應等方方面面有著比較豐富的專業知識，除了考慮藥物的療效外，還兼顧藥物之間的相互作用、不良反應、價格等因素［5］。因此，在這種情況下，臨床藥師就可以在藥物治療方面發揮自己的專業特長，積極幫助臨床醫師合理選用藥物，制定最佳治療方案，這樣就能夠提高藥物治療水平，最終使患者受益。

1.4.3 有助于降低患者負擔 藥物的濫用和不合理應用增多，從而造成病人住院人數增多和醫藥費用上漲，加重了病人的負擔，而臨床藥師參與合理用藥的研究，在考慮藥物治療效果的同時兼顧成本耗費，選擇單位成本產生效果最為理想的治療方案，節約醫療成本。

根據我國衛生部門的一個粗略估計，我國住院患者因不合理用藥引起的藥物不良反應，每年所花費的醫療費用就達上億人民幣［6］。要改變這種狀況，臨床藥師充分參與并深入臨床，意義非同小可。臨床藥師可以也能夠運用自身的知識，指導醫師、患者合理用藥，同時進行人體血藥濃度的監測，可以確保臨床制定的治療方案安全合理，降低因藥物不良反應造成的醫療開支。

2 我國臨床藥師的現狀及存在的問題

2.1 知識結構不合理 臨床藥師需要深入臨床，與醫師一起制定患者用藥方案，所以其需要有臨床藥學、臨床醫學、藥物治療學、藥物動力學等多學科的綜合知識。而據了解，目前的高等院校開辦的臨床藥學專業5年制的課程設置，仍以傳統的化學學習和實驗模式為主，與臨床醫學相關的內容少之又少。并且目前國內高校的藥學教育知識結構不合理，對藥物本身研究多，對臨床知識了解少，所以他們在臨床上很難針對患者的病情以及病史，理論聯系實際的給出非常合理的給藥方案，使新知識新技術的應用受到限制。

2.2 臨床藥師的作用未能得到重視 我國醫院“重醫輕藥，以藥養醫”的傳統模式，使臨床藥師得不到重視，其作用得不到充分發揮。現今以藥養醫的格局下，醫院與醫生的收益是與藥費密切相連的，醫院的用藥量越大，其經濟效益就越好，醫生的收益也就越多，這就使得臨床藥師促進合理用藥的建議得不到重視。傳統重醫輕藥的觀念也使患者忽略了臨床藥師的作用，人們習慣了有病找醫師，造成了長期以來患者對藥學服務需求不足。

傳統的醫藥分家的模式使部分臨床醫師覺得臨床藥師介入臨床用藥這侵害了自己的權利和利益，因而他們對臨床藥師存在著排斥的態度。醫師多年的臨床經驗使其積累了豐富的用藥經驗，醫師用藥多考慮的是療效，而臨床藥師需要考慮療效、價格、不良反應、藥物間的相互作用等一系列問題，這就使醫師與藥師在提出不同的治療方案時，會造成一定的分歧。

2.3 對臨床藥師激勵政策不足 據調查顯示［7］，臨床藥師離職人員中50%的人因為薪酬太低而離職，20%的人是為了尋求晉升的機會，29%的人是為了改善工作環境，1%的人是為了改變工作時間。目前，大多數藥師認為當前藥學部門的薪酬制度對人才的吸引性較差、激勵性不強、比較落后，幾乎所有臨床藥師都對其目前的薪酬感到不滿意。并且大多醫院在職業發展、職稱晉升以及接受教育等方面對臨床藥師都沒有傾斜政策。缺乏有效的激勵政策，使得身為知識型人才的臨床藥師開始尋求其他職業以尋求自身的成就感或是物質方面的收獲，這在很大程度上阻礙了臨床藥師制的發展，造成了一方面人才短缺，另一方面卻人才浪費的現象。

3 確保與提升臨床藥師臨床藥學服務質量的建議

3.1 確立臨床藥師的法律地位 國家現在已經提出《醫療機構管理辦法》規定臨床藥師的地位。我國迫切需要建立起有關藥師法，保障臨床藥師的地位，理清藥患之間的法律關系，明確醫生與臨床藥師的權責，讓臨床藥師找到自己的定位，讓臨床藥師的作用得到充分發揮。

3.2 完善臨床藥師的培養制度 目前培養臨床藥師多是對藥物本身研究多，對臨床知識了解少，所以他們在臨床上很難針對患者的病情以及病史，理論聯系實際地給出非常合理的給藥方案。臨床藥學是一個綜合性學科，需要藥學、生物醫學基礎知識，以臨床實踐為主的教育內容，因此，十分需要完善臨床藥師的培養制度，改革高等院校藥學專業教育，把現今的以化學為主的教程改革成化學、藥學、臨床醫學相結合的教程，培養出能夠把藥學知識充分運用到臨床上來的藥師。另外，醫院應在藥師畢業后續教育和繼續藥學教育管理中加大臨床藥師的培養力度和培養內容，這些將大大提高臨床藥師的服務質量，避免因臨床藥師知識結構不合理而不能發揮其應有作用的問題出現。

3.3 明確臨床藥師的職責 臨床藥師與醫師職責上的沖突，使臨床藥師無法確切的定位自己，而對其工作內容產生了疑惑，很大程度上阻礙了臨床藥師開展藥學服務。我們應以協議的方式明確劃分職責、以制定國家政策的方式明確臨床藥師職責、以推動判例的方式修訂法律，從而重新分配職責等方式明確界定臨床藥師的職責，讓藥師與醫師不存在沖突，臨床藥師可以更加明確自己應該做什么，不應該做什么，有權利做什么，沒權利做什么，才能使其更好的進行服務。

3.4 建立健全考核評估制度 績效評估，是指主管或相關人員對員工的工作做系統的評價，它影響著組織的生產率和生產力。臨床藥師具有醫療輔助性，所以其勞動成果是整個團隊共同努力的成果，而臨床藥師的成果則難以衡量，做的好或是不好都不能直接體現出來，這就在一定程度上影響了臨床藥師的積極性。因此，醫院應該制定出一個明確的考核評估標準。醫院應該規范考評制度，要做到考核標準分解到人、規章監督執行到人、出現問題責任到人。并且認真實行考核，考核工作做到公正、民主、公開和注重實效。并把考核結果作為薪酬、升職的一個重要標準。

［1］ACCP.The.Definition.of.Clinical.Pharmacy［J］.Pharmacotherapy，2008，28(6):816

［2］曾毓斐.我國臨床藥學發展及臨床藥師地位的研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫藥大學，2011

［3］中國藥學會醫院藥學專業委員會.醫院藥學60年回顧和展望［J］.中國藥學雜志，2009，44(19):1463

［4］石小鵬.醫院藥學與臨床藥師的現狀分析和發展對策研究［D］.西安:第四軍醫大學藥學系，2007

［5］潘鴻妹.藥師全方位走向臨床有利于改善醫患關系.中國藥事［J］.2003，17(11):688

［6］David A，Mott.Pharmacist job turnover.length of service，and reasons for leaving，1983-1997［J］.Am-J-Health-Syst-Pharm，2000，57:975

［7］王曉璐.臨床藥師職業分析以及激勵機制研究［D］.上海:第二軍醫大學藥學系，2004