腦卒中后抑郁與病灶部位的相關性

查文文，劉巍松

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經內科，哈爾濱 150001)

腦卒中后抑郁與病灶部位的相關性

查文文△，劉巍松※

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經內科，哈爾濱 150001)

摘要：抑郁癥是腦卒中后最常見的神經精神性并發癥。近年來，腦卒中后抑郁(PSD)與病灶部位的相關性已成為研究的熱點，一些研究已經評估了病灶部位與PSD間的關系，但研究結果不一。該文總結近年來PSD與病灶部位關系的文獻，探討既往研究結果不一的原因，并提出未來PSD與病灶部位相關性研究的方向。

關鍵詞：腦卒中；卒中后抑郁；病灶部位；相關性

腦卒中是世界范圍內位于第2位的死亡原因，也是成人致殘的主要原因，其對患者及家庭都會產生巨大的影響[1]。腦卒中患者除了出現偏癱等軀體癥狀外，還會產生一系列情感行為變化，其中抑郁癥是最常見的神經精神性并發癥，稱為腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)[2]。早在20世紀40年代就有學者報道過PSD，但那時僅將其作為卒中后軀體功能障礙產生的心理反應。直至近30年才開始對PSD進行深入研究，但迄今為止，PSD的病因學機制尚不明確。近年來，隨著CT、頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及正電子放射斷層造影術(positron emission tomography, PET)的應用，PSD與病灶部位的相關性成為研究的熱點。現對PSD與病灶部位的相關性研究進展進行綜述。

1PSD

PSD是指由有顯著臨床癥狀的腦卒中所引發的抑郁癥，與其他同等殘疾程度的內科疾病相比，抑郁癥更常見于腦卒中患者，其不僅影響患者參與治療的能力、神經功能的康復、住院時間，還影響患者的生活質量，增加患者的病死率[2-3]。對于PSD 的發病率，臨床報道不一，其原因可能與隨訪調查時間、隨訪人群以及使用的診斷工具不同有關[4-5]。最新研究表明，卒中后最初的3～6個月，PSD的發病率為9%～34%，1年內為30%～50%[6-8]。

2PSD與病灶部位的相關性

2.1PSD的發病機制當前普遍認同的PSD的發病機制有兩種：①反應性機制學說[9-10]：卒中可引起炎性因子、糖皮質激素、腦衍生神經營養因子、血管內皮生長因子等一系列細胞因子的異常，這些異常導致PSD的發生。同時，卒中后神經功能的異常、日常生活能力的下降等均會給患者帶來不同的心理反應[11]，而這些心理反應又不同程度地加劇了生物學的異常。再者，腦卒中患者還可能遭受其他社會因素的影響，這些影響因素交互作用，共同導致了PSD的發生。 ②生物學機制學說[2]：PSD與單胺類神經遞質、5-羥色胺、去甲腎上腺素以及多巴胺等水平的降低相關，特定的缺血病灶阻斷了生物胺從腦干向大腦皮質的運輸，導致了邊緣系統、額葉、顳葉、基底節區生物胺利用度的下降。下丘腦主要調節自主神經系統以及暴怒、疲勞、性沖動等復雜的情緒狀態；邊緣系統位于下丘腦上部，與下丘腦相聯系，影響著相同的情緒和行為動機，同時，邊緣系統也與調節隨意運動和高級神經活動的額葉皮質密切相關；藍斑核主要影響人的睡眠、覺醒、記憶等。這些神經結構之間的聯系主要通過上述神經遞質實現，故這些部位發生卒中易導致PSD。

2.2病灶部位的偏側性與PSD病變部位的偏側性與PSD的關系一直是諸多學者研究的熱點，但迄今為止，尚無統一結論。Robinson等[12]提出，左半球梗死與卒中后抑郁的發生密切相關。近年來的研究也表明，左半球梗死比右半球梗死更易導致PSD[13-15]。目前普遍認為，大腦左半球為大部分人的優勢半球，在語言文學、邏輯思維、分析計算等方面起決定性作用，且左半球卒中易引起失語，而研究發現，失語與PSD密切相關[16]。同時，患者大多為右利手，左半球病灶引起的右側肢體活動受限，影響患者日常生活的活動能力，而日常生活活動能力下降也是PSD發病的一個危險因素[17]。但Ojagbemi等[18]以及Srivastava等[19]的研究發現，病灶的偏側性與PSD無明顯關系。另有研究表明，PSD與病灶部位的關系隨時間的改變而改變[20]。Wei等[21]研究發現，左半球病變與PSD風險增加無顯著關系，相反，右半球病變與卒中亞急性期抑郁癥的發病有關。

2.3額葉與PSD研究證實，卒中病灶前極到額極的距離與抑郁程度呈顯著負相關[12]。已知額葉富含與大腦皮質、邊緣系統以及皮質下區相聯系的傳入和傳出纖維，其主要功能與隨意運動和高級精神活動相關，左側額葉卒中更容易破壞調節情緒的額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質環路，導致腦內5-羥色胺和去甲腎上腺素系統失衡、功能紊亂，引起5-羥色胺和去甲腎上腺素傳遞功能受損，生物利用度下降，從而引起抑郁癥狀。Starkstein等[22]提出，5-羥色胺能及去甲腎上腺素能神經元位于腦干，其軸突纖維向上輻射至大腦皮質，經過下丘腦、基底節及放射冠時，以從前到后的次序排列，故大腦半球前部卒中比后部更易損傷這些神經纖維，進而發生抑郁。蔣仙國等[23]研究認為，左側額顳葉梗死與PSD顯著相關。Kimura等[24]發現，與非PSD患者相比，PSD患者無論是在抑郁發作期還是緩解期，左前額部的血流量均明顯減少；與抑郁發作期相比，緩解期腦局部血流量明顯增加，其中左前顳的血流量變化尤為顯著。因此，左前額部血流量減少或許不僅可以作為抑郁發作的一種標志，而且與抑郁癥的病程及復發有關[25]。

2.4基底節區與PSD當前研究認為，抑郁癥患者存在腦組織器質性改變，這種改變主要發生在邊緣系統-皮質-紋狀體-蒼白球-背側丘腦神經回路[26]，而基底神經節區的尾狀核、豆狀核以及丘腦底核是上述神經回路的重要結構，對情緒調節起著非常重要的作用。研究表明，左側基底節區及其附近梗死對卒中急性期抑郁癥起決定性作用[27]。Wu等[28]認為，基底節區梗死易導致PSD。仝炅等[29]研究發現，基底節區病變的OR值為1.815(95%CI1.056～3.119)，即在消除其他因素的影響后，基底節病變發生PSD的危險性是非基底節區病變的1.815倍。去甲腎上腺素能神經元和5-羥色胺能神經元位于腦干，其軸突向上輻射至皮質時需要通過基底節區，該部位病變時阻斷了神經遞質向皮質軸突的傳遞，故基底節區梗死患者PSD的發病率增加[30]。

3PSD與病灶部位相關性研究存在差異性的原因

目前，PSD與病灶部位的相關性尚無統一的結論，究其原因主要有以下幾點。

3.1研究樣本的差異首先，大部分研究的樣本量較小，樣本分組后進行顯著性檢驗時會增加Ⅱ型錯誤的風險；其次，既往研究選取樣本的來源不同，隨訪人群不同，不僅PSD的發病率不同，PSD與病灶部位的關系也會改變，以住院患者為基礎的人口研究，左半球病變易導致PSD；以社區為基礎的人口研究，右半球病變易導致PSD[31]；樣本入組標準的差異也會導致研究樣本的特異性差異，從而影響研究結果。最后，患者的文化程度、生活環境、社會關系等均會對PSD的發生產生影響，這樣也會使研究結果出現差異。

3.2隨訪調查時間差異卒中到抑郁評估時間也影響著研究的結果，在急性或者亞急性期(卒中發病28d之內)，PSD大多發生在左半球卒中的患者中；但是在慢性期，更多的發生在右半球卒中的患者中[20]。隨著對患者隨訪時間的延長，不同的卒中后隨訪時間節點，抑郁癥的發病率也存在顯著差別。

3.3診斷標準及癥狀評估方法不同卒中定義不統一、診斷標準不精確會影響研究樣本選擇的客觀性以及所得實驗數據的準確性，進而使研究結果出現差異。同樣，PSD的診斷也無客觀、統一的量化標準，主要是研究者通過采集病史、主觀觀察后應用各種診斷量表評估得出的，可重復性相對較差。Appelros和Viitanen[32]認為，使用量表評估易造成PSD過度診斷，并建議在研究中盡量使用疾病和有關健康問題的國際統計分類第10次修訂本(international classification of diseases，ICD-10)或美國精神障礙診斷統計手冊第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ)的診斷標準。綜上所述，卒中及抑郁診斷標準的不一致，也可造成研究結果的不統一。

3.4梗死病灶定位方法及測量工具的問題目前常用的梗死病灶定位方法是根據矢狀軸以毫米為單位計算CT片上可見的損傷平面的前極到額極的距離，這種方法比較粗糙。有研究發現，CT檢查易漏掉直徑≤5 mm或位于幕下的梗死病灶[33]，這就可能會使損傷的一側優勢被掩蓋。近年來，隨著MRI及PET的應用，梗死病灶定位方法有所改善，但對于小的損傷、大腦細微萎縮或白質退化依然很難確診。

4小結

明確PSD與病變部位的關系，能幫助臨床醫師早期識別有情緒障礙高發風險的患者，對其進行早期干預，從而降低PSD的發病率、縮短患者的住院時間、提高其生活質量。然而，PSD與病灶部位的相關性尚存在爭議，需要進一步研究，在未來，不僅需要完善卒中及PSD的診斷標準及評估方法，更需要設計科學嚴密的試驗，以明確PSD的神經解剖學特征。

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Relationship between Post-stroke Depression and Lesion LocationZHAWen-wen,LIUWei-song.(DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Depression is a most common neuro-psychiatric consequence of stroke,and the relationship between post-stroke depression(PSD) and lesion location has become a focus of the study in recent years.Several studies have evaluated the association between lesion location and depression,but the results were inconsistent.Here reviews the literatures about lesion location and PSD in the recent years,and investigates the reasons for inconsistent results,and puts forward the future study direction of PSD and lesion location.

Key words：Stroke； Post-stroke depression； Lesion location； Relationship

收稿日期：2014-12-22修回日期：2015-03-30編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.027

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4104-03