關節鏡下等離子消融及微骨折術治療膝關節軟骨損傷*

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關節鏡下等離子消融及微骨折術治療膝關節軟骨損傷*

梁紅鎖黃克李林蔡敏黃家志隆騰飛楊威

廣西醫科大學第三附屬醫院關節外科,廣西南寧市530031

摘要目的：探討關節鏡下等離子消融及微骨折術治療膝關節軟骨損傷的方法和療效。方法:2008年5月-2012年3月對37例膝關節軟骨損傷患者，采取關節鏡下等離子消融及微骨折術治療。結果:所有患者經過平均13.4(10~21)個月的隨訪，VAS評分從術前平均6.4分降至術后2.2分。Lysholm膝關節評分由術前平均40.3分提高至術后81.2分。結論:關節鏡下等離子消融及微骨折術操作簡單、療效可靠，是治療膝關節軟骨損傷的一種安全、有效方法。

關鍵詞關節鏡等離子消融微骨折術軟骨損傷

膝關節軟骨損傷為膝部常見損傷之一，常導致患肢疼痛及功能障礙。目前治療軟骨損傷的方法有損傷軟骨成形、鉆孔微骨折術、自體或異體骨軟骨移植術等方法，均取得了一定療效。關節鏡下鉆孔微骨折術由于操作簡單、臨床療效確切近年來在臨床應用廣泛。我科于2008年5月-2012年3月應用關節鏡下等離子消融聯合微骨折術治療37例膝關節軟骨損傷，取得了較好療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組37例中男21例，女16例，年齡18~59歲，平均年齡(35.2±6.9)歲。所有患者均存在不同程度的膝關節疼痛，伴上、下樓梯或由下蹲至起立時疼痛加劇。術前均行正規口服藥物治療及理療至少3個月，癥狀緩解不明顯。術前常規行患膝X線片及MRI檢查，證實存在軟骨損傷，無合并膝關節內、外翻等畸形，排除感染、腫瘤等疾患引起的軟骨損傷。軟骨損傷采用關節鏡下Outerbridge分級標準，0級：正常軟骨，平整光滑；Ⅰ級：軟骨軟化水腫或出現表面泡狀改變；Ⅱ級：軟骨變薄，出現輕中度纖維化或不規則裂隙，累及深度不及軟骨全層的1/2；Ⅲ級：軟骨重度纖維化，累及深度超過軟骨全層的1/2，呈現蟹肉樣改變；Ⅳ級：軟骨全層剝脫或缺損，軟骨下骨外露。

1.2手術方法采用椎管內或全身麻醉，常規應用膝關節前內、前外側關節鏡入路，結合患者術前相關影像學資料，關節鏡下對髕股關節、股骨內、外側髁及脛骨平臺內、外側髁進行重點觀察。清除關節內游離體，刨屑切除充血、肥厚增生之滑膜，對于合并半月板損傷者，同期行半月板邊緣修整或部分切除。對于Outerbridge Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級軟骨損傷，予以等離子消融修整損傷的軟骨創面。對于Outerbridge Ⅳ級軟骨損傷，以刮匙將松動、潛行剝脫之軟骨徹底刮除至正常軟骨為止，等離子消融修整軟骨邊緣，使其與骨質交界緣光滑、平整。以不同角度微骨折錐垂直軟骨缺損面鉆孔，孔徑3mm，孔間距3~4mm，孔深3~5mm，以微骨折孔內有脂滴或鮮血滲出為度。否則，需加深微骨折孔。將膝關節腔內碎屑徹底沖出后吸盡灌注液體，關節內注射玻璃酸鈉1支，內置引流管1根。無菌敷料包扎關節鏡切口。

1.3術后處理術后1~2d拔除引流管，待患肢疼痛緩解后進行膝關節CPM被動功能鍛煉，3次/d，30min/次。術后每周患膝關節腔內注射玻璃酸鈉1次，共5次。術后8周內扶拐行走，禁止患肢負重及劇烈活動，8周后患肢可部分負重。術后4個月恢復正常活動。

2結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間10~21個月，平均13.4個月，無創口感染及血管、神經損傷等并發癥發生。膝關節VAS評分由術前平均6.4分降至術后的2.2分， Lysholm評分由術前平均40.3分(32~55分)提高至術后81.2(73~98)分。

3討論

各種外力引起的膝關節軟骨損傷在臨床上較為常見，由于軟骨內無血管、神經等組織營養，其損傷后自身修復困難，易繼發軟骨下骨損傷，最終形成骨性關節炎，引起膝關節疼痛、彈響及活動障礙等癥狀產生，導致關節功能喪失。目前非手術治療如局部理療、關節腔內封閉及口服消炎鎮痛、軟骨營養類藥物等，可暫時緩解局部關節疼痛等癥狀，其遠期療效有限。近年來，隨著關節鏡技術在骨科臨床的廣泛開展，關節鏡下軟骨清理成形、鉆孔微骨折、自體及異體軟骨或軟骨細胞移植來治療軟骨損傷取得了一定效果。軟骨清理成形術因只修整損傷軟骨，實際療效有限。而關節鏡下軟骨細胞、骨軟骨移植，因手術操作時間長、對手術技術要求高、會造成供區新的損傷等缺點而限制其在臨床上的應用[1]。

關節鏡下等離子消融術采用射頻能量，使射頻探頭與組織間的傳導性液體轉變為電離蒸汽層，帶電離子可使探頭周圍組織發生裂解，使其直接氣化進而達到組織切除的目的。關節鏡下等離子消融較傳統的刨刀刨屑切除對正常的軟骨損傷更小，可使軟骨缺損區骨與軟骨交界處更為平整、光滑[2]。鉆孔微骨折術通過在軟骨缺損區鉆孔至軟骨下區，刺激骨組織釋放生長因子，局部滲出的骨髓間充質干細胞及血凝塊黏附在軟骨損傷區，生長因子誘導刺激骨髓間充質干細胞形成軟骨組織以修復缺損。因該項技術具有操作簡便、實用性強等優點在臨床應用最為廣泛[3]。因最初使用電鉆進行軟骨鉆孔可導致局部熱灼傷，且因操作角度受限，后逐漸改為穿刺錐鉆孔，避免了上述缺點，提高了臨床療效。Steadman等[4]采用關節鏡下微骨折術治療72例患者75個膝關節全層關節軟骨損傷，經過7~17(平均11.3)年的長期隨訪，Lysholm評分由術前平均59分提高至術后89分，Tegner評分由術前平均3分提高至術后6分，患者主觀評價滿意率為80%。本組膝關節軟骨缺損患者經過等離子消融及微骨折術治療后，經平均13.4個月的隨訪，膝關節疼痛評分由術前平均6.4分降至術后的2.2分，Lysholm評分則由術前平均40.3分提高至術后81.2分，表明其近期療效滿意。采用本術式對于年齡超過40歲的患者療效欠佳，隨著患者年齡的增加，骨髓間充質干細胞的數量及增值活性明顯下降，其軟骨損傷修復能力減退。對于軟骨缺損面積較大的患者，缺損區周邊的軟骨細胞分泌的基質難以在其中心分布，血凝塊與骨質黏附性降低，進而使手術療效降低[5]。

綜上所述，關節鏡下等離子消融及微骨折術可明顯減輕膝關節疼痛、改善患肢功能，具有操作簡單、療效可靠等優點，近期療效滿意，是治療膝關節軟骨損傷的一種有效方法。

參考文獻

[1]Gudas R，Simonaityte R，Cekanauskas E，etal．A prospective，randomized clinical study of osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondritis dissecans in the knee joint in children〔J〕. J Pediatr Orthop，2009，29(7)：741-748．

[2]黃向輝，凌鳴，常彥海，等．關節鏡下射頻術及刨削清理術治療膝關節軟骨損傷療效分析〔J〕．延安大學學報： 醫學科學版，2012，10(3)：18-20．

[3]李海鵬，劉玉杰．關節軟骨損傷治療的最新進展〔J〕．中國矯形外科雜志，2006，14(14)：1076-1078．

[4]Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ，etal．Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee：average 11-year follow-up〔J〕．Arthroscopy，2003，19(5)：477-484.

[5]王彥明，余家闊，于長隆，等．關節鏡下微骨折術修復膝關節軟骨全層缺損的臨床療效觀察〔J〕．中國運動醫學雜志，2006，25(6)：651-655．

(編輯楊陽)

收稿日期2014-12-08

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)11-1481-03

基金項目：南寧市科學研究與技術開發課題(ZC200807C)。通訊作者：黃克