肱骨外科頸骨折術后肩關節功能康復護理進展

歸仙華

廣西欽州市第一人民醫院　535000

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肱骨外科頸骨折術后肩關節功能康復護理進展

歸仙華

廣西欽州市第一人民醫院535000

摘要分析肱骨外科頸骨折術后肩關節功能康復護理意義，使人們認識到進行早期、系統、循序漸進的功能訓練、康復護理的重要性。本文綜述了早期康復護理的意義、心理護理、圍術期疼痛管理、系統化康復訓練、功能鍛煉、飲食護理、用藥護理、出院指導等方面護理進展。

關鍵詞肱骨外科頸骨折肩關節功能術后護理康復

肱骨頸下3cm范圍內的骨折為肱骨外科頸骨折，是臨床上常見的近關節處骨折。多數患者為外展型骨折，內收型骨折少見，骨質疏松癥人群也多發肱骨外科頸骨折。臨床表現為疼痛、局部腫脹等癥狀。由于骨折與肩關節比較靠近，骨折端移位對結節間溝的平滑造成直接影響，肱二頭肌肌腱容易粘連，術后肩關節要保持長期制動，導致肌肉萎縮，瘢痕形成攣縮，提高了關節僵硬的發生率，治療效果不佳，影響關節功能康復，最終造成肩關節功能障礙，嚴重影響人們的生活質量，早期康復具有重要意義。

1早期康復護理的意義

因肘部血管豐富，骨折后經撥伸、牽拉整復，加重其損傷，損傷后反應是局部腫脹和疼痛反射，造成肌肉痙攣，血液循環受阻，血腫嚴重，局部靜脈及淋巴管淤滯[1]。骨折部位接近肩關節，周圍肌肉比較發達，肩關節的關節囊和韌帶較松弛，骨折移位直接影響結節間溝的平滑，局部血腫易與附近軟組織肱二頭肌長腱粘連[2]。損傷可能破壞肩部結構，愈合過程中會形成瘢痕組織，導致肩關節僵硬率明顯提高，若長期固定容易發生肩凝，只有早期開始牽伸才能延展瘢痕組織，減少瘢痕攣縮、關節粘連和關節僵硬直發生率。麻醉作用消失，骨折復位固定后，早期進行適量的肌肉等長收縮訓練，起到局部疏通靜脈作用，促進滲出物的吸收，減輕局部血腫，防止肌肉萎縮，減輕附近軟組織粘連，早期康復護理能夠使患者適應疼痛，促進肩關節功能恢復，主動配合康復訓練，最大限度地恢復患肢功能，所以早期康復護理具有非常重要的意義[3]。

2身體、心理狀態評估

評估患者除肱骨外科頸骨折外有無合并其他部位的損傷，有無心血管系統疾病、糖尿病等內科疾患，患者的各項身體檢查有無異常。評估患肢皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈時間、動脈搏動、血液循環、感覺、麻木情況。評估肢體腫脹程度，引流管情況，是否存在橈神經損傷、肢體活動度改變、動脈血栓形成等并發癥，如出現異常情況需要醫生緊急處理。評估患者的受傷原因、年齡、知識層次、對此病的認知、情緒狀態及應對心理。

3制訂康復訓練計劃表

由主治醫師、護士長組成康復訓練計劃實施小組，根據患者骨折不同階段的相關知識制訂健康教育表。內容包括骨折早、中、后期的心理護理，飲食調護、藥物治療、功能鍛煉指導。表格粘貼在患者門診病歷上，方便患者在家閱讀，復診或換藥時對照其執行情況，對未掌握內容再次宣教指導，直至其理解。醫護人員和家屬參照訓練表進行監督指導。

4早期康復護理

4.1心理護理首先解除患者思想顧慮。多數骨折都是意外事故造成，患者面對突如其來的創傷打擊，缺乏心理準備，加之外傷所致痛苦，會緊張、恐懼，對手術情況不了解而產生憂慮、擔心手術效果、骨折康復及預后，害怕麻醉、疼痛、殘廢和死亡等，存在不同程度的恐懼感和復雜的心理狀態，會出現患者不主動配合手術治療或術后拒絕康復訓練等情況。護士要熱情接待，關心、體貼患者，贏得其信任，向患者介紹醫院環境，介紹手術的目的和方法，向患者說明手術的重要性、強調其安全性，耐心細致地解答其疑問，給患者創造舒適、安靜的環境，消除其恐懼、不安心理，消除陌生感，讓患者感覺像在自己家里一樣溫馨。介紹功能鍛煉對患肢康復的重要作用，詳細講解康復訓練的具體方法。讓患者提高認識，積極配合治療及護理。指導患者進行積極、正確的鍛煉。有些患者有著錯誤的認識，以為手術成功就意味著治療已經結束，骨折制動才會促進骨折部位早日愈合，過早活動會使切口裂開延長傷口愈合時間，還會造成劇烈疼痛，帶來身心痛苦，因此不積極鍛煉，產生不利于功能康復的心理。為此，應該讓患者認識到這些想法是錯誤的，了解康復訓練的意義，提高認識、主動參與，才能早日恢復骨折部位功能，少留殘疾。還要認識到應該在早期開始適應性訓練，然后循序漸進，有計劃地開展功能康復訓練。患者在肩關節全面訓練中期階段，再次出現擔心焦慮心理，擔心再次發生骨折，訓練動作不準確、不到位、不規范。護理人員和患者家屬共同監督、管理患者練習，康復護理是患者以自我護理為主、替代護理為輔、主觀努力的過程，護士要善于觀察疏導，耐心護理，增加其的安全感和信任感，經常予以語言鼓勵，鼓勵患者要有克服困難、戰勝疾病的信心，堅持長期訓練的目標和積極性。顯示練習取得的效果，增強患者對康復的信心，減輕或消除心理障礙，使患者面對現實，保持良好的心態，積極配合康復訓練。經常組織同病室患者暢談功能鍛煉的效果和體會，消除患者復雜的心理因素，使其對疼痛、再次骨折、早期活動對關節不利等不再擔憂，積極主動地投入到康復訓練中。

4.2術前訓練頸腕吊帶起到制動和扶托作用，指導患者在術前正確使用頸腕吊帶，避免骨折移位造成的痛苦。術前適應性訓練包括手、腕及肘部的被動訓練，提高忍受疼痛的能力，促進血液循環，促進水腫吸收。具體操作為：(1)手部鍛煉：用力握緊拳頭后再用力伸開手指，每天鍛煉20次左右。(2)腕關節鍛煉：雙手手心相對進行背伸活動。(3)肘關節鍛煉：使用頸腕吊帶制動，訓練肘關節進行伸肘、屈肘活動，每天堅持鍛煉不少于5次。

4.3保持正確體位手術當日禁止入食。(1)站立時患肢用頸腕吊帶吊起，頸腕吊帶的使用方法:將患肢屈肘屈曲90°懸吊固定于胸前并間隙性行康復訓練[4]。外展支具使肩關節處于外展前屈的功能位，對肩關節功能起到保護作用，避免發生再次移位。(2)復位固定后，患者仰臥時，患側上肢下面墊枕，使患者頭部枕頭與患肢成直角放置，維持患肩于前屈30°位，軀干與枕邊緣正好保持水平位置，使患者感覺更舒適；側臥位時，抬高患肢，使患側肩與軀干平行，促進靜脈及淋巴的回流，減輕靜脈及淋巴血腫。(3)患者坐起時要給予協助，護士在患者健側站立，從健側肩頸部伸一手至背部，另一手扶住健側上肢用力將患者扶起，避免患者患側上肢用力造成傷害。

4.4術區護理認真觀察術區皮膚顏色和溫度，如肢端皮膚青紫或蒼白、膚溫較涼，應立即檢查并及時調節扎帶松緊情況；盡快處理皮下出腫等異常情況。仔細觀察術區敷料，注意衛生，及時更換敷料，避免出現感染、滲血等異常情況，保持血液循環通暢，保持腋下皮膚清潔干燥。

4.5功能訓練康復訓練方案要遵循三個原則：(1)循序漸進原則，活動次數由少到多，動作由簡到繁，力度由小到大。切忌過快過高而出現意外損傷情況。(2)調整原則，根據患者身體素質、骨折愈合程度隨時調整訓練方案。在患者無痛、舒適、不疲勞的情況下進行訓練。(3)問題處理原則，訓練中會出現腫脹、移位等問題，及時處理，必要時減少運動量或暫停訓練[5]。康復訓練四階段：按上述原則將康復過程分為四個階段，四階段具有時間明確、動作可操作性強的優點，是臨床上廣泛采用的康復四階段。

4.5.1第一階段(術后0～1周)手部、肌肉及遠端關節鍛煉。患者回病房后妥善安置體位，麻醉作用消失后，肢體恢復感覺，護士指導患者進行手部、肌肉訓練及遠端關節訓練。第1天患肢開始握拳、伸指，等長收縮肱二頭肌，屈伸腕關節，適當做鄰近關節的主動、被動活動，動作有一定的力度且充分，提高訓練量，起到了提高耐受疼痛的能力、促進血液循環和促進靜脈回流的作用，防止血管神經受壓或損傷，減輕手部水腫，預防深靜脈血栓形成等[6]。第2天起訓練腕部及肘關節。(1)腕關節主動運動：即患側手緊握拳和伸指，主要作抓空增力，五指用力伸展，再用力握拳；每次握拳和放松10s，每天重復30次。(2)肘關節主動運動：側肘關節主動屈伸，每天重復15次。(3)肩部肌肉等長收縮運動：肩部肌肉主動收縮，每次收縮維持和放松各10s，每天重復30次，但不要使肩關節隨著運動，活動次數由少到多，動作由簡到繁，力度由小到大。訓練時以不引起肌肉過度勞累為準，此階段是功能恢復的最關鍵時期，如果肢體訓練能夠準確到位，患者能夠堅持不懈，就能較快、較好恢復患肢功能，但是此階段患者極易出現抵觸情緒，要耐心做好思想工作，消除煩躁情緒，耐心指導，在運動過程中注意患側引流管要保持通暢。

4.5.2第二階段(術后2～3周) 左右搖擺。訓練方法為：護理人員站在患者的后面，一手扶住肘關節，一手按住患側肩部，上翹下勾，劃圓圈運動，在水平面順時針或逆時針劃圓圈；做鐘擺樣前后、左右搖擺，鯉魚擺尾，腕關節作背伸掌屈的擺動，使上臂自然下垂，活動上肢，用滑輪、木撐等簡單器材幫助肩部活動。左右擺掌，腕關節做內收外展活動；屈肘挎籃做肘關節伸屈活動。活動范圍由小到大。每天重復訓練80次。患者同時鍛煉患側肩關節，保持身體穩定，患肩放松，健手抓緊固定物體，身體慢慢向前彎下，患肢受重力影響垂直于地面，開始完成肩部前屈后伸的被動關節活動的患側肩關節鍛煉。患肢逐步向前移動，患肩呈前屈狀維持20s，然后身體恢復直立，患肩還原。每天重復訓練大約20次。由于沒有抗地心引力的作用，也不受客觀條件及地點的限制，所以活動的幅度大、難度小。注意骨折屬于外展型則禁止患肢做外展動作；內收型骨折禁止做內收動作，鍛煉必須和骨折相反方向進行，避免再次骨折。運動中以不出現明顯對抗為度[7]。左右搖擺可使肩關節得到充分鍛煉。

4.5.3第三階段(術后4～6周)肩關節活動。指導患者如下訓練：(1)反臂摸背：患側手慢慢翻轉置于背后，盡力去觸摸健側肩胛骨。(2)反臂摸腰：肩外展，外展支架將患側肩固定，外展以75°為宜，到90°容易牽拉腋部血管，拉傷臂叢神經，使患肢血液回流，患肢血供受到影響。肩內旋、肩后伸，患指背側觸摸腰部。(3)舉臂摸頭：患肩放松，患臂摸頭后部。(4)劃船運動：緩慢下蹲與站起動作肩上舉、肩內收、肩前屈、肩外旋[8]，最后還原。(5)觸摸耳朵：患側手橫穿過面部，觸摸另一側耳朵。(6)滑輪運動：滑輪上懸吊一根繩子，健側手上下拉動繩子，患側肩關節隨著上下運動。(7)患肢爬墻運動：在良好反應下，面墻而立，將患肢慢慢上抬，使患肢的手指在墻上向上爬動[9]，攀爬高度以不能耐受疼痛為止，每次做好攀爬最高標記，以后照此標記逐步上升，每天訓練不少于10次。如果出現意外情況，如患肢水腫，暫停鍛煉2d，癥狀消失后繼續進行練習。

4.5.4第四階段(術后7～12周)術后3周內，綜合訓練。肩關節運動1h后，使用一次性化學冰袋冷敷，消除患肢疼痛、減輕局部水腫。訓練時間內均須佩帶頸腕吊帶，以肩關節被動活動為主。術后5周后，全面練習肩關節活動，繼續堅持肩關節各個方向的牽拉訓練。指導患者可徒手劃圓圈或前后、左右搖擺、反臂摸健側肩胛骨、舉臂摸頭后部、反臂摸腰、反臂摸耳朵、劃船動作、爬墻訓練，肩帶肌等張收縮訓練、肱二頭肌等張收縮訓練及肱三頭肌等張收縮訓練等肌力訓練；日常生活使用患側手參與刷牙、洗臉、梳頭、穿衣、洗澡、系帶、擰干毛巾、如廁等活動；肌力恢復3級以上可做漸進性抗阻力運動[10]，練習推車、啞鈴、沙袋等負重方法。增加運動持續時間，每個動作最大限度時達到停5s，上、下午各重復練習10次。康復鍛煉要因人而異，鍛煉強度以患者有輕度疲勞感為宜，在患者舒適度以內，要注重循序漸進原則，運動量和運動時間逐漸增加，幅度由小到大，次數由少到多。康復鍛煉時間不低于18周[11]。

4.6疼痛管理通常醫護人員不重視患者對鎮痛的需要，研究表明[12]疼痛可以產生一系列應激反應，不僅給患者帶來身體上的痛苦，對呼吸系統、循環系統、消化系統等造成影響，容易產生術后并發癥，同時給患者帶來煩躁、抑郁的心理痛苦，導致患者出現不積極配合手術治療和術后康復訓練等情況，進而影響術后康復。所以人們越來越重視圍術期患者疼痛的管理。密切觀察患肢的病情，及時診斷疼痛的原因，如果體位不當引起疼痛，適當調整體位，疼痛程度嚴重可以應用鎮痛藥物處理。術前給患者口服塞來昔布，術后口服塞來昔布，避免患者出現疼痛，整個過程中可以適當延長給藥時間。當患者關節疼痛較輕時，才會配合康復治療，圍術期疼痛的管理可減輕或防止患者機體一系列的病理生理改變，有利于解除患者煩躁情緒和患肢的恢復。

4.7飲食護理由于骨折部位疼痛使患者食欲降低，予清淡易消化且富含營養的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、骨頭湯、豆制品、新鮮水果、蔬菜等。創傷中后期以促進骨折的愈合[13]、早日恢復健康為主，還應加強營養，多攝取高蛋白、富含維生素和鈣質的食物。患者出院后應多吃豆制品補充高蛋白，青菜和水果補充維生素，海產品和乳制品補充鈣等食品，禁食油膩、酸辣的食物，避免過早食用滋補食品并且不可進食易產氣食物[14]，忌煙酒、咖啡和碳酸飲料[15]。

4.8用藥護理早期因血淤經絡、氣血不利而致疼痛、腫脹，關節屈伸不利，服用中成藥正骨1號片，組方為田七、琥珀、紅花、血竭、乳香、沒藥、香附、烏藥、生地等，有消腫止痛、行氣活血的作用，每天服3次，成人每次服5片，小兒酌減。骨折局部給予本院研制的金黃軟膏外敷，成分為大黃、黃柏、姜黃、白芷等，起到消炎止痛、涼血解毒的作用。膏藥一般敷4d更換并清洗局部，出現皮疹、紅腫等過敏現象時，及時報告醫生處理[16]。肱骨外科頸骨折易發于伴有骨質疏松癥的老年患者，所以入院后常規給予口服碳酸鈣溶液補充鈣質，骨化三醇使肌肉協調性增加，防止跌倒傾向；阿侖膦酸鈉可有效預防發生骨折。

4.9出院指導外展架位置固定，應及時調整松動情況，拆除固定后，不能將患肢長期下垂或懸吊于胸前，導致肩關節活動受限，留下后遺癥。制訂各個時期的康復訓練計劃：從靜力性被動練習為主到以變力性主動練習為主，再到以漸進性抗阻訓練為主，逐漸增加練習的時間和頻率，循序漸進，持之以恒，促進肌肉功能的恢復，預防上肢肌肉廢用性萎縮。出院后繼續堅持功能鍛煉，日常生活中多使用患肢，逐步達到生活自理。護理人員定期隨訪，骨折愈合后將內固定器材取出[17]。休息盡可能離床活動，同時生活起居要有規律，勿過于勞累，注意休息，保證充足的睡眠。出院指導發現肩關節功能優良率為92%[18]。

肩關節是人體重要的組成部分，肱骨外科頸骨折直接損害肩關節功能，嚴重影響人們的生活質量。由于關節固定時間過長，致肌肉、韌帶、關節囊和滑囊粘連，引起攣縮。早期康復護理防止關節粘連及僵硬[19]，有效吸收血腫和滲出物。護理人員應進行心理護理，制訂康復訓練計劃。患肢通過手術內固定術后[20]，就可以進行早期康復訓練。被動訓練時，動作切忌過大過猛，避免造成不應有的損傷；關節活動范圍訓練以主動訓練為主，被動訓練為輔，幅度由小到大，次數由少到多。心血管疾病患者做肌肉訓練時，以防并發癥發生，禁止最大強度練習和閉氣。鍛煉時力量要適度，防止繼發的損傷和骨折[21]。護士要根據個體身體、心理差異等，針對性地早期實施系統康復護理及功能鍛煉，使治療效果更加理想，在恢復期內避免患者出現并發癥，進一步縮短住院治療時間[22]，有效提高肩關節功能，目前，肱骨外科頸骨折術后康復護理已經成為提高患者術后生活質量的重要研究方向。

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-02-06

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)11-1442-04