葉天士關(guān)于脾胃分治的理論淺析

吳香玲，張躍明，謝 丹

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053）

葉天士（1667-1746），清代著名醫(yī)家，名桂，號香巖[1]。他一生博采各家之長，臨證經(jīng)驗豐富，師古而不泥古，既善于從前人的理論和經(jīng)驗中汲取精華，又善于結(jié)合具體的臨床實踐創(chuàng)新發(fā)展。葉氏治療脾胃病時指出，脾胃之病，無論是其生理特性、病因病機(jī)還是治療方法等，均須辨證分論，分而治之。在繼承金元大家李東垣學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上他提出了“脾喜剛燥，胃喜柔潤”的觀點，強(qiáng)調(diào)脾胃當(dāng)分析而論，分陰陽而治[2]，重視濡養(yǎng)脾陰，溫運脾陽，滋養(yǎng)胃陰，溫通胃陽[3]。現(xiàn)就《臨證指南醫(yī)案》中從脾胃“脾喜剛燥，胃喜柔潤”這一特性出發(fā)，對脾胃分治作一理論淺析。

1 脾胃當(dāng)分析而論——脾喜剛燥，胃喜柔潤

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾與胃雖同居中焦，皆屬土，互為表里，既相互協(xié)調(diào)共同作用，又因其特性各異，喜惡亦有別，臨證須當(dāng)分析而論。“脾胃合治，若用之得宜，誠效如桴鼓，蓋東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃耳……今觀葉氏之書，始知脾胃當(dāng)分析而論，蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也”[1]。這是葉氏弟子華岫云對葉氏脾胃分論的評述，指出脾與胃因其陰陽屬性不同，治療時應(yīng)當(dāng)具體而論，而不應(yīng)脾胃不分，籠統(tǒng)而治。

“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”[1]。“脾喜剛燥，胃喜柔潤”是中醫(yī)辨治脾胃病思路之一，語出葉天士《臨證指南醫(yī)案》，是對其兩者特性的總結(jié)。兩者特性又與其功能相關(guān)，“納食主胃，運化主脾，脾以升為健，胃以降為和”。脾為己土，屬陰，主運化水濕，升清陽氣。脾氣升清，則運化水液正常，水谷精微得以輸布，無痰飲水濕停聚；若脾失健運，脾氣虛衰，運化水液障礙，痰飲水濕內(nèi)生，困遏脾氣，使脾氣不升，脾陽不振，則影響正常功能的發(fā)揮，故脾喜燥而惡濕[4]，即“脾喜剛燥”也；胃為腑以通為用，以降為順，屬陽土，主受納腐熟水谷，通降濁氣。胃氣通降，則水谷精微能通降下行，飲食納運機(jī)制正常，臨床葉氏效仿東垣潤下法的應(yīng)用，以通幽法[5]來治胃陽燥結(jié)，增加胃中津液的濡潤。胃中津液充足，則能維持其受納腐熟的機(jī)能和通降下行的特性，故胃喜潤而惡燥[4]，即“胃喜柔潤”也。

2 脾胃病表現(xiàn)各異治療亦不同

脾喜燥惡濕，其病多由濕邪所困。“脾生濕，濕困脾”，濕邪致脾氣不升，中氣下陷，常累及胃降功能。病理情況下，常可見脾虛濕困，運化升清失司，癥見：胸悶，頭重如裹、肢體困重、便溏、腹脹等；脾陰虧虛，水液代謝失常，又可見津液枯耗，胸脘嘈雜，大便秘結(jié)等一派燥像，脾燥津虧，不能為胃行其津液，故脾宜甘涼濡潤，“擇其不膩滯者調(diào)之”。胃喜潤惡燥，其病多為燥熱之害。胃受納通降失司，胃中津液每多受損。常可見：口淡無味、饑不欲食、腹脹、噯氣、反酸、嘔吐等，臨床應(yīng)注意養(yǎng)護(hù)胃陰。雖脾與胃之病中或皆有滯膩不行之癥，但因其致病之因不同，所以其治療亦各異[6]。因此，在診治脾胃病中，治脾每以燥藥助其陽，不宜過用滋膩；療胃多以潤藥滋其陰，不宜過用香燥，做到濡胃陰而不膩，理胃陽而不燥，運脾陽以防耗氣傷陰，斂脾陰以免滋膩礙滯，潤燥適宜，剛?cè)嵯酀?jì)[7]。誠如羅浩《醫(yī)經(jīng)余論》所云：“故治脾以燥藥升之，所謂陽光照之也；治胃以潤藥降之，所謂雨露滋之也”。

3 脾胃分陰陽而治

葉氏在論治脾胃方面從其特性出發(fā)，不僅脾與胃區(qū)別而治，且細(xì)分陰陽論治，這也是對“脾喜剛燥，胃喜柔潤”的具體應(yīng)用。在治脾方面，有濡養(yǎng)脾陰、溫運脾陽；在治胃方面，有清養(yǎng)胃陰、溫通胃陽。

3.1 濡養(yǎng)脾陰，溫運脾陽

脾喜剛燥，故治脾宜涼潤脾陰，溫運脾陽。華岫云[8]曰：“胃易燥，全賴脾陰以和之。若脾陰一虛，則胃家飲食游溢之精氣，全輸于脾，不能稍留津液以自潤，則胃過于燥而有火矣，故欲得食以自資，治當(dāng)補脾陰，養(yǎng)營血，兼補胃陰，甘涼濡潤，或稍佐微酸，此乃脾陰之虛而致胃家之燥也”。脾陰虧虛，不能為胃行其津液，或脾氣不升，清陽下陷，時有泄瀉，都是脾胃升降失調(diào)所致，治宜甘涼濡潤，用藥常用其潤，以山藥、扁豆、蓮肉、木瓜之類為主藥酌情加減[9]。脾陰充足，升者自升，降者復(fù)降，脾胃功能恢復(fù)正常。脾陽虛多由濕困脾土，脾失健運而來。濕為陰邪，最易傷人陽氣，以致濕邪困脾，損傷脾陽。葉氏認(rèn)為“脾陽宜動則運，溫補極是，而守中及膩滯皆非”。柴可夫[10]認(rèn)為，欲健脾者，旨在運脾，欲使脾健，則不在補，而貴在運。故治脾陽虛，吞酸噯腐，用香燥。如砂仁、丁香、白術(shù)、神曲、谷芽、干姜、肉桂、茯苓等[9]。對脾陽衰弱，能食而不運，腹?jié)M便溏，肢涼腹痛，脈象沉細(xì)等，宜用蒼術(shù)、茯苓、瞿麥、益智仁、干姜等治之。

3.2 清養(yǎng)胃陰，溫通胃陽

胃喜柔潤，治多宜清養(yǎng)胃陰，溫通胃陽。胃陰虛則內(nèi)火生，治療宜甘涼。葉氏認(rèn)為甘入脾胃，養(yǎng)胃陰以味甘性涼為主，反對用升補脾陽之法，倡導(dǎo)保護(hù)胃陰，確立了甘涼濡潤胃陰大法。藥選沙參、麥冬、石斛、玉竹、半夏、廣皮、扁豆等，所用藥物皆性味平和，益胃而不呆滯，清熱而不損胃氣，且在甘涼濡潤藥中，與半夏、廣皮等辛開苦降之品，使之滋而不膩，寓補于通，也有助于脾胃升降，充分體現(xiàn)了葉氏運用養(yǎng)胃陰法而不忽視通補以及順應(yīng)脾胃生理特性的原則[11]。胃分陰陽，葉天士不僅重視胃陰，亦看重胃陽[12]。他認(rèn)為胃是賴胃陰胃陽充足協(xié)調(diào)、相互為用以納腐水谷的，并強(qiáng)調(diào)甘涼藥物只能益胃陰，不能補胃陽。所以胃陽虛時當(dāng)以辛甘溫藥通補之，如人參、益智、陳皮、厚樸、茯苓、半夏、生姜等[9]，使陰充陽足，胃復(fù)如常。

綜上所述，脾胃雖同居中焦、共主消納，然則二者生理特性、病癥特點的不同決定其治療時各有偏重、不盡相同。葉氏《臨證指南醫(yī)案》一書在理論和臨床實踐兩個方面分別詳述了脾胃分治的必要性及實用性，指導(dǎo)后世治療脾胃病時當(dāng)明辨病位、精當(dāng)用藥，切不可脾胃不分，一概而論。

[1] 葉天士. 臨證指南醫(yī)案[M]. 衛(wèi)生堂刻本，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1，122.

[2] 于洋，陳文慧. 葉天士《臨證指南醫(yī)案》苦辛通降法用藥配伍規(guī)律[D]. 昆明：云南中醫(yī)學(xué)院，2013.

[3] 楊杰. 淺析葉天士的胃陰學(xué)說[J]. 福建中醫(yī)藥，2006，37（5）：56-57.

[4] 孫廣仁. 中醫(yī)臨床基礎(chǔ)[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：115，132.

[5] 馬駃，陳文慧. 葉天士《臨證指南醫(yī)案》下法應(yīng)用淺探[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（3）：77-78.

[6] 沈宏春，王浩中，陶怡，等.“同證異治”的源流與發(fā)展[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（1）：22-25.

[7] 趙軍，王云龍. 新安醫(yī)家對脾胃學(xué)說的闡發(fā)[J]. 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011（2）：22-23.

[8] 崔京艷，陶廣正，王致譜. 葉天士脾胃病案研究[D]. 北京：中國中醫(yī)研究院醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，2004.

[9] 李瑞，方朝義. 葉天士《臨證指南醫(yī)案》脾胃病證治思想探析[D]. 石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2009.

[10] 高宗磊，柴可夫. 代謝綜合征的病因病機(jī)探討[J]. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，37（2）：28-30.

[11] 宋瑩，葉進(jìn).“養(yǎng)胃陰”思想在治療慢性胃炎中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（1）：182-184.

[12] 楊星哲. 葉天士胃陰學(xué)說與脾胃分治思想初探[J]. 四川中醫(yī)雜志，2013，31（3）：19-20.