脛骨遠端解剖型鎖定鋼板結合植骨階段性治療Pilon骨折

李柏桃　胡海濤　茅祖斌　　江蘇省盱眙縣中醫院骨科　700；　　東南大學附屬中大醫院骨科

脛骨遠端解剖型鎖定鋼板結合植骨階段性治療Pilon骨折

李柏桃1胡海濤1茅祖斌21江蘇省盱眙縣中醫院骨科211700；2東南大學附屬中大醫院骨科

摘要目的：探討脛骨遠端解剖型鎖定鋼板結合植骨階段性治療Pilon骨折的療效。方法：對49例Pilon骨折患者行脛骨遠端解剖型鎖定鋼板結合植骨治療，術后進行踝關節功能評分，記錄并發癥的發生。結果：隨訪患者5～10個月，骨折愈合時間15～24周，平均愈合時間(18.7±2.8)周。Mazur評分優良率為87.8%，不良反應發生率為10.2%。結論：脛骨遠端解剖型鎖定板結合植骨階段性治療Pilon骨折臨床效果明顯，能保護軟組織血運及穩定關節面，減少不良反應發生。

關鍵詞Pilon骨折解剖型鎖定板植骨療效

Pilon骨折一般發生于脛骨遠端干骺端，部分患者容易累及踝關節，多為高能量創傷，往往合并軟組織嚴重損傷，加上多塊錯位的骨折塊、關節面的損傷、缺少干骺端的支撐，因此在臨床上的治療較為棘手。目前該病的治療注重骨折和軟組織并重治療方法，效果明顯[1]。近年來，我院采用脛骨遠端解剖型鎖定鋼板結合植骨階段性治療Pilon骨折，并對手術時機和固定技術進行了改進，效果明顯，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2010年1月-2013年12月在我院接受治療的Pilon骨折患者49例，其中男28例，女21例，年齡17～65歲，平均年齡(35.3±8.4)歲。開放性骨折7例，閉合性骨折42例。Ruedi-Allgower骨折分類，Ⅱ型29例，Ⅲ型20例。合并腓骨下段1/3骨折32例，腓骨中段骨折5例。受傷至手術時間4h～7d，平均時間(3.8±1.5)d。所有病例均采取跟骨牽引，手術均在腫脹部分消退允許手術后進行。

1.2手術方法手術在硬膜外麻醉下進行，術中應用止血帶，如腓骨有骨折均先復位固定腓骨。內踝前采用弧形切口，暴露骨膜以及脛骨骨折端和踝關節面。首先外側柱復位，后內側柱復位，最后前內側柱復位，復位過程中盡量減少骨折端的剝離和暴露，避免血運破壞加重，骨折端缺損處植入同種異體骨或自體髂骨，根據脛骨遠端骨折性質、骨塊情況和粉碎程度，選用脛骨遠端解剖型鎖定板，依次放入鎖定釘多角度固定，個別骨折端粉碎嚴重者配合螺釘固定骨塊，整個過程在C臂機監視下進行。

1.3術后處理術后患者傷口采用厚敷料進行包扎，踝關節采用石膏托將其進行固定。患者均給予抗炎、抗血栓以及脫水消腫治療。術后1周踝關節被動活動，4周扶雙拐不負重的情況下行走，做好踝關節被伸和跖屈功能鍛煉，12周采取負重行走。

1.4踝關節功能評分依據Mazur進行踝關節功能評定：優：>92分，步態正常，活動自如無疼痛；良：87～92分，步態正常，活動度達術前75%，輕微疼痛；可：65～86分，步態正常，活動度達術前50%，疼痛較明顯；差：<65分，活動度<術前50%，有靜息疼痛[2]。

2結果

對本組患者隨訪5～10個月，骨折愈合時間15～24周，平均愈合時間(18.7±2.8)周。Mazur評分：優27例，良8例，可8例，優良率為87.8%，術后出現不良反應共5例，其中皮瓣壞死1例，踝關節僵硬2例，感染1例，畸形愈合1例，不良反應發生率為10.2%。

3討論

3.1治療原則及手術時機的選擇目前Pilon骨折非手術治療一般認為適用于沒有錯位的骨折或有明顯手術禁忌證的患者，而對于最終不可避免行關節融合術的嚴重粉碎性骨折，尤其出現開放性骨折，同時伴有一定程度的血管損傷，骨折發生移位>2mm，或患者關節面錯位>1mm，并出現下肢力線改變，需要采用手術治療。治療原則要求盡量暴露軟組織，并對患者繼骨折塊行有限剝離，同時采用間接復位和術后固定穩定，并進行早期功能訓練。至于手術時機的選擇，部分文獻顯示，對大多數Pilon骨折患者而言，在人員設施配備齊全的創傷中心，均可早期行切開復位內固定術[3]。但大部分文獻顯示，Pilon骨折具體手術時間的安排，需要針對患者的病癥進行處理，對于移位明顯的閉合性損傷患者應先行閉合手法復位，進行跟骨牽引，通過該法恢復下肢長度、糾正成角畸形也比石膏固定更好[4]，另外正確復位和可靠的外固定也是盡快消除腫脹的有效辦法之一，這樣也更符合Scslea等[5]提出的“傷害控制理論”，待腫脹部分消退后行手術治療。而我院根據自身的情況和患者的條件考慮更傾向于一期行跟骨牽引、延期手術的方法，這樣術前準備也能更加充分。而且對于嚴重的開放性Pilon骨折患者，采取延期手術所顯示出來的優勢更加明顯，而且術后切口感染較少。本組患者就診時間都控制在48h內，入院即給予跟骨牽引、抬高患肢、減輕水腫等常規治療，患者均在入院后3d內即可進行手術，術后出現不良反應共5例，并發癥明顯較低。

3.2手術方法的選擇部分文獻顯示，高能量Pilon骨折患者容易發生術后感染，而且感染率較高，因此患者的軟組織情況對手術方法和時機非常重要[6]，對于骨折塊較大、骨折粉碎不嚴重，而且軟組織較好的患者，可以采用切開復位解剖型鎖定鈦板內固定進行治療；對骨折塊較小、骨折粉碎嚴重而且軟組織嚴重損傷的患者，可以采用有限內固定結合外固定支架進行治療。本文中，患者均在術前進行跟骨牽引，采用延期切開復位，解剖鎖定鋼板進行內固定，這樣可以較好的避免對軟組織的損傷，降低了軟組織并發癥的發生。當然 Pilon骨折進行切開復位內固定時，在對患者進行復位過程中應遵循三柱理論，復位先外側柱，然后后側柱，最后進行前內側柱復位。另外在復位的基礎上還需要對腓骨進行重建，并恢復腓骨的長度，采用自體松質骨或者同種異體骨進行移植，另外，皮膚切口需要保留>7cm寬的皮橋，為后續的脛骨遠端入路做準備。在術前檢查中CT檢查也是必不可少的，通過比較X線平片，醫生可以對骨折類型的判斷有更詳盡的認識，可以及時擬定手術方案，縮短患者的手術時間，為臨床診斷以及治療Pilon骨折中必不可少的輔助檢查。

3.3解剖鎖定鋼板內固定的優勢脛骨遠端鎖定解剖型鋼板主要是按照人體脛骨下端設計而成，其形狀與脛骨下端內側面相似，使用時無需預彎，能較好的維持角穩定性和軸向穩定，降低螺釘滑動和脫落的發生，對脛骨遠端粉碎性骨折具有較好的固定和復位作用。而且鋼板鎖定結構比較特別，與關節面非常靠近，鋼板上的鎖定螺釘孔能更好的進行骺端的支撐，減少干骺端塌陷的發生，固定作用更加明顯，減少Ⅰ、Ⅱ期骨折復位丟失的發生。由于鎖定鋼板采用的是框架結構，對患者的血運破壞較小，保護骨膜，尤其對患者的早期鍛煉非常重要，減少創傷性關節炎等并發癥的發生[7]。本文中，無1例患者發生創傷性關節炎。而且手術過程中患者干骺端的骨缺損均給予植骨，恢復患者關節面的平整，為患者的功能恢復打好基礎。術后踝關節僵硬2例，畸形愈合1例，感染1例，皮瓣壞死1例，術后并發癥明顯降低。

總之，Pilon骨折多為高能量損傷，軟組織損傷較重，并發癥發生率較高，脛骨遠端解剖型鎖定鋼板結合植骨階段性治療Pilon骨折具有較好的臨床效果，術中可以最大限度保護軟組織血運及穩定關節面，并大大減少患者術后不良發生率，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]魏世雋,蔡賢華,劉曦明，等.有限切開復位結合鎖定加壓接骨板內固定治療脛骨Pilon骨折〔J〕.中華創傷雜志,2013,29(1):49-52.

[2]楊春雷,吳建華,李紅軍，等.雙入路手術方法治療嚴重Pilon骨折的近期療效〔J〕.中華創傷雜志,2012,28(9):805-808.

[3]White TO，Guy P，Cooke CJ，etal．The results of early primary open reduction and internal fixation for treatment of OTA 43．C-type tibial pilon fractures：a cohort study〔J〕.J Orthop Trauma，2010，24(12)：757-763．

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[5]Scalea TM，Boswell SA，Scott JD，etal．External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures，damage control or thopedics〔J〕．J Trsuma，2000，48(4)：613-621．

[6]陸軍,陳輝,李永剛，等.延期切開復位內固定治療脛骨pilon骨折〔J〕.中華骨科雜志,2004,24(1):40-43.

[7]何躍芳.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折的療效分析〔J〕.中國現代醫生,2013,51(12):140-141,143.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-11-30

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2196-02