腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石38例體會

朱從敏　江蘇省灌南縣中醫院普外科　223500

腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石38例體會

朱從敏江蘇省灌南縣中醫院普外科223500

摘要目的：探討和分析腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石的手術效果。方法：選取2011年6月-2013年6月在我院行腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石38例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：38例患者行膽總管切開、膽道鏡探查時有37例從膽總管內取出結石，結石直徑0.4～2.0cm;手術用時平均85min;術中平均出血量45ml；患者術后1d即可進食，3d即可下床活動，術后4～7d可以出院。結論：通過使用腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石,符合美觀要求，手術安全性高，對于合適的患者可作為首選治療手段，值得在臨床上推廣和深入研究。

關鍵詞膽總管結石腹腔鏡膽道鏡

膽總管結石大多位于膽總管的中下段，分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石，是外科常見的急癥，大多數患者由于疼痛難忍入院，主要的臨床表現是上腹絞痛和寒戰高熱，傳統內科治療無效的情況下一般選取外科開腹取石，并根據患者是否合并膽囊炎來確定膽囊是否切除[1]。隨著顯微外科技術的飛速發展，腹腔鏡技術越來越廣泛地應用到外科手術中，本文將腹腔鏡和膽道鏡聯合手術治療膽總管結石，觀察臨床效果，詳細報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取我院2011年6月-2013年6月38例行腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石的患者作為觀察對象，其中男18例，女20例，年齡29～66歲，平均年齡(38.2±4.6)歲，病程3d～5年，平均病程3.5個月，其中腹痛25例，發熱7例，體溫38～39.5℃，黃疸18例，總膽紅素40～188μmol/L,直接膽紅素30～109μmol/L，患者全部經影像學確診為膽總管結石，其中單純膽總管上段結石5例，單純膽總管下段結石10例，膽總管合并膽囊管結石15例，膽囊管合并肝總管結石8例。患者選擇標準：經影像學確診為膽總管結石，膽總管結石<2cm，急性化膿性梗阻性膽管炎除外，不能耐受手術者除外。所有患者身體除肺部疾病外無其他疾病，且均為首次發病未經過其他手術治療，手術前所有患者身體狀態良好。

1．2方法所有患者行氣管插管全身麻醉，手術者的體位與LC一致，首先在腹部戳孔并行腹腔鏡膽囊切除術(LC)，先找到膽囊三角的解剖位點，分離開膽囊管以及膽囊動脈，分別加上微型夾，用顯微器械提起膽總管，證實后進行穿刺，在膽囊管和肝總管匯合處下方切開膽總管前壁長0.75～1.50cm,將膽道鏡插進膽總管約5mm轉換器內再經劍突下10mm穿刺針放入膽總管內,探查肝總管、膽囊管和膽總管內結石情況，特別注意在膽總管下段Oddi括約肌是否舒縮良好以及關閉的取石網是否能順利通過膽總管末段或膽道鏡頭端能直接通過乳頭進入十二指腸,確定膽總管下端是否通暢無狹窄[2]。用取石網籃取凈膽總管內結石,對頑固難以松動的結石行等離子沖擊波碎石器碎石，取出后用縫針及持針器從劍突下穿刺針轉換器內放入,用3-0縫線連續全層縫合膽總管切口,也可用“8”字縫合法縫合切口,邊距0.15cm左右,針距0.4cm。膽管炎癥較重患者，膽總管放置“T”型引流管，自肋緣下戳孔引出，將膽囊自劍突下切口取出，肝下膽總管切開處常規放引流管,術后3～5d拔除。

2結果

38例患者行膽總管切開、膽道鏡探查時有37例患者從膽總管內取出結石(1例未有結石者懷疑結石已經排出)，其中30例為原發性結石，結石直徑為0.4～2.0cm,30例患者膽總管行一期縫合，8例患者膽總管放置“T”型引流管;手術用時60～140min,平均時間85min;術中出血量30～100ml,平均出血45ml;患者術后1d即可進食，但以清淡易消化為主，術后3d即可下床活動，術后4～7d可以出院，平均5d。術后1例患者發生膽漏,每日引流膽汁量為45ml,前兩天引流量最多，未經手術1周后愈合。術后腹腔總引流量為40～300ml，平均85ml,術后2～5d撥出腹腔引流管。術后2周經“T”管膽總管造影后拔除膽總管“T”型引流管。所有患者術后經B超或磁共振檢查,均未發現膽管殘余結石和其他并發癥，痊愈出院，出院后對38例膽總管結石患者進行隨訪，檢查有無膽管殘余結石或是再發結石等疾病。

3討論

對于手術適應證的患者選取標準當前國際上仍無統一標準，隨著顯微技術器械的不斷發展[3]，微創手術治療方法也得到了廣泛的應用[4]，筆者對于術前或術中發現膽總管結石均作為可以進行腹腔鏡膽道聯合手術的適應證，對不明原因的膽總管擴張或膽總管直徑在1cm以上者均先作術中膽總管造影。對有結石可能的亦作為二鏡聯合手術指征，可以減少患者的痛苦以及經濟壓力，有其他手術禁忌證除外。手術過程盡量避免不必要的損傷，一定不要在靠近十二指腸上緣切開，由于血管分布較多，一旦損害，很難止血，使手術更為復雜，電凝切開膽總管時注意控制力度和時間，使組織輕度變性即可，術中如果發現在膽囊管、膽總管匯合處有>1cm的結石，由于取出難度較大，不應長時間使用膽道鏡，避免加重感染機會和加重膽管壁的損傷，術后引流管以乳膠材質為宜，一般4d左右即可拔出，如果放置時間過久會增加傷口感染的機會。術后并發癥的發生是哪種手術方式都不可避免的，主要的術后并發癥有出血、感染以及結石殘留等[1，5]。對膽總管炎癥較重的患者放置膽總管“T”型引流管可避免術后嚴重膽瘺的發生。充分的術前準備、遵守手術操作要點以及合理的抗生素使用都是減少術后并發癥的有效措施。

本文通過對38例患者行膽總管切開、膽道鏡探查，其中30例為原發性結石，膽總管內無結石者行膽總管一期縫合;8例患者膽總管放置“T”型引流管，結果與文獻報道一致。

綜上所述，通過使用腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石,使患者手術切口更為美觀以及降低術后住院時間，手術安全性高，對于合適的患者可作為首要治療手段，值得在臨床上推廣和深入研究。

參考文獻

[1]范羿，范康川，梁旭康，等.腹腔鏡膽道鏡聯合治療膽總管結石104例報告〔J〕.中華普外科手術學雜志，2011，5(3)：22-23.

[2]范瑞芳，肖毅，任彥順.腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療老年人膽總管結石及膽囊結石的臨床研究〔J〕.西北國防醫學雜志，2014，35(5)：416-419.

[3]李紅衛.腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽總管結石臨床分析〔J〕.中國傷殘醫學，2014，22(1)：64.

[4]林純潔．腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究〔J〕．臨床研究，2014，8(11):126．

[5]丁軼人，江涌.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療老年膽總管結石108例臨床體會〔J〕.胸腔鏡外科雜志，2014，19(7)：547-550.

(編輯落落)

收稿日期2014-10-29

中圖分類號：R657.4+2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2187-02