需氧菌性陰道炎的辨證

胡佐鴻

四川省成都市第一人民醫院病理科　610041

需氧菌性陰道炎的辨證

胡佐鴻

四川省成都市第一人民醫院病理科610041

摘要本文應用中醫微生態學說對需氧菌性陰道炎的菌群特征進行了辨證，其陰道優勢菌乳酸桿菌的減少屬于腎陽不足，而陰道需氧菌的增殖屬于脾虛生濕，而宿主的免疫反應屬于濕蘊化熱。得出結論，需氧菌性陰道炎屬于脾腎陽虛為本，濕蘊化熱為標。

關鍵詞需氧菌性陰道炎細菌性陰道病辨證中醫微生態

需氧菌性陰道炎(Aerobic vaginitis，AV)是2002年Donders等[1]提出的概念。需氧菌性陰道炎既非由滴蟲、念珠菌引起的特異性陰道炎也非細菌性陰道病(Bacterial vaginosis，BV),其臨床特點表現為pH值>6，白帶黃色，有異味(但非魚腥味，KOH試驗陰性)，可伴有外陰陰道瘙癢、灼熱刺痛以致性交疼痛，又由于陰道充血紅腫、潰瘍，也增加HIV及性傳播疾病感染傾向。與BV類似，AV同樣給妊娠帶來負面影響，可增加流產、早產、絨毛膜羊膜炎、新生兒臍帶炎等的風險[2]。從陰道微生態的角度來看，AV主要表現為產生H2O2的乳酸桿菌減少或消失及腸源性需氧菌增多。因此，本質上AV是陰道微生態菌群失調[3]。微生態學平衡理論與中醫學陰陽平衡理論之間存在非常一致的統一性[4]，正因如此，形成和建立了中醫微生態學這一交叉學科[5]。需氧菌性陰道炎屬于中醫“帶下病”范疇。本文將從中醫微生態學的角度辨證AV。

陰道是一個復雜的微生態體系，各種微生物群相互作用、相互制約，其中乳酸桿菌是優勢菌群，在維持陰道微生態平衡中起重要作用[6]。AV表現為陰道微生態菌群平衡失調，類似中醫陰陽平衡失調。正常的優勢菌群陰道乳酸桿菌減少或消失及腸源性需氧菌增多是AV的菌群特征，那么這些菌群盛衰孰陰孰陽呢？因此，AV辨證需解決的問題主要是陰道菌群的陰陽歸屬，首先是正常優勢菌陰道乳酸桿菌的陰陽歸屬。中醫陰陽學說認為：凡是劇烈運動的、外向的、上升的、溫熱的、明亮的、興奮的等都是屬于陽：而相對立靜止的、內守的、下降的、寒涼的、晦暗的、抑制的等都是屬于陰。對于人體具有推動、溫煦、興奮等作用的物質和現象屬于陽；而對于人體具有凝聚、滋潤、抑制等作用的物質和現象屬于陰。據上述陰陽屬性分類原則，筆者將論證陰道乳酸桿菌屬于陽性菌群，而陰道需氧菌屬于陰性菌群，并以此為基礎辨證AV。

1需氧菌性陰道炎的辨證

1.1AV陰道乳酸桿菌衰減屬于腎陽不足在女性一生，年齡、月經、妊娠、pH值及生理激素的變化等影響著陰道微生態菌群的構成及演替，而這些諸多因素造成的變化的后臺仍然是卵巢激素在起作用。陰道乳酸桿菌(尤其是產酸乳酸桿菌)的生存需要陰道成熟鱗狀上皮的糖原，而陰道鱗狀上皮細胞的成熟受到卵巢雌激素的控制，故陰道乳酸桿菌是與雌激素相關的菌群。在青春前期兒童女性，雌激素水平低落，沒有優勢菌群；在女性雌激素明顯升高的兩個時段青春期、育齡期，陰道出現生理性的優勢菌群——乳酸桿菌；更年期及絕經期，雌激素水平低落，優勢菌群乳酸桿菌消失，回復到類似青春前期兒童的菌群狀態[7]。清島等報告有卵巢機能婦女陰道菌群常以乳酸桿菌為優勢菌，而無卵巢機能婦女常無優勢菌群；大喬氏報告育齡期婦女的標本中，乳酸桿菌為優勢菌群的個體占多數，而隨年齡增加，到更年期、絕經期，多數個體無優勢菌群。故一般認為陰道菌群受卵巢機能的影響，尤其是以乳酸桿菌為主，而且主要是受雌激素的影響為明顯，與黃體酮無關[8，9]。而雌激素無論對女性陰道鱗狀上皮細胞，還是對子宮內膜細胞都呈現增生的、運動的、外向的、上升的陽性屬性效應，對于人體具有推動、溫煦、興奮等作用，因此對女性生殖系統而言，雌激素是一種陽性效應激素，乳酸桿菌的陽性屬性正與之相應。

陰道清潔度(Ⅰ～Ⅳ度)及乳酸桿菌分級(LBGⅠ～Ⅲ)是反映乳酸桿菌多少的指標之一。清潔度Ⅰ度，鏡下視野中絕大多數為乳酸桿菌(LBGⅠ)；清潔度Ⅱ度，乳酸桿菌約占50%(LBGⅡa)；清潔度Ⅲ度，僅見少量乳酸桿菌(LBGⅡb)；清潔度Ⅳ度，無乳酸桿菌(LBGⅢ)。乳酸桿菌多時，陰道雜菌、膿細胞少，背景清潔干凈；而乳酸桿菌少時則陰道雜菌、膿細胞多，背景骯臟污穢。可見，乳酸桿菌是與清潔、明亮這一陽性屬性相伴隨的。

乳酸桿菌能分解糖原產生乳酸，降低陰道pH值，呈酸性。根據中醫陰陽五行相配，酸屬木，木屬陽。乳酸桿菌還可以產生H2O2、細菌素、類細菌素、生物表面活性劑等，具有抗菌作用，屬于中醫正氣范疇，屬陽。乳酸桿菌能黏附定植陰道黏膜上皮細胞，形成生物膜，阻止致病菌侵襲。體外實驗證實，在月經周期雌激素水平較高的幾天(即排卵期前后，陽最盛，陰最弱之時)，乳酸桿菌對陰道上皮細胞有較高的黏附率，并在絕經期恢復一般的定植。乳酸桿菌能加強吞噬細胞的吞噬能力，刺激免疫細胞產生各種細胞因子，可影響T細胞的增殖、分化，提高B細胞的增殖能力，產生更多針對外來抗原的抗體。乳酸桿菌這些免疫防御作用類似中醫正氣作用，表現出推動、興奮的陽性效應。

可見，乳酸桿菌在維持陰道微生態平衡中的上述生理效應支持乳酸桿菌的陽性屬性。正常的優勢菌群陰道乳酸桿菌減少或消失是AV的菌群特征之一。因此，AV乳酸桿菌的衰減屬于陽不足。又女性雌激素屬于中醫學天癸范疇，而天癸的盛衰又與腎氣的消長相關，腎主生殖、開竅二陰，故陰道與雌激素相關的乳酸桿菌的衰減屬于腎陽不足。

1.2 AV陰道需氧菌增殖屬于脾虛生濕正常陰道厭氧菌與需氧菌之比5∶1。于BV主要是厭氧菌增多，而AV是需氧菌增多,主要B族鏈球菌、大腸埃希氏菌、葡萄球菌、糞腸球菌等。楊冬梓[10]、張清學[11]對幼女性陰道炎及老年萎縮性陰道炎進行了陰道需氧菌培養,幼女優勢菌群由高到低依次是表皮葡萄球菌、棒狀桿菌、大腸埃希氏菌和微球菌、綠色鏈球菌、糞腸球菌,而在萎縮性陰道炎組所分離出的優勢菌群為大腸埃希氏菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、綠色鏈球菌、棒狀桿菌,菌群分布基本類似。絕經后婦女和幼女均處于低雌激素狀態,所分離出的厭氧菌菌群也相似,與絕經前婦女的陰道厭氧菌群也無明顯差別,這支持陰道的需氧菌群分布與宿主性激素水平無明顯關系的觀點，而雌激素在女性生殖系統屬于陽性效應激素，故筆者認為，女性陰道絕大多數需氧菌與陽性雌激素無關，歸屬于陰性菌群。因此，AV陰道需氧菌增殖屬于陰太盛。

pH值酸堿性是對立的，按陰陽五行學說，酸屬木，木屬陽，則堿當屬陰。AV陰道需氧菌增加陰道pH值>6，而乳酸桿菌降低陰道pH值<4.5。陰道pH值的增減反映了陰道菌群的陰陽對立，即陰道乳酸桿菌屬陽，AV陰道需氧菌屬陰。這與本文AV乳酸桿菌的衰減屬于腎陽不足，AV陰道需氧菌增殖屬于陰太盛的辨證是一致的。導致AV的需氧菌主要是腸源性菌群，大量腸道細菌現于陰道中提示腸道細菌進入了AV女性的陰道中定植[1]。從中醫的角度來分析，AV陰道需氧菌增殖屬于陰太盛，其導致白帶異常，故而這些需氧菌就是中醫所說的具備陰性屬性的濕邪；又由于導致AV的需氧菌是腸源性的，故這些濕邪就是脾虛所生之濕。

1.3AV宿主的免疫反應屬于濕蘊化熱由Donders[1]提出的經典的AV的診斷標準基于5個顯微鏡下項目獨立計分，每項根據其程度可以計為0分(缺如)，1分(中度)，2分(重度)。各項相加，所得總分即為AV評分，1～2分為正常，3～4分為輕度，5～6分為中度，6～10分為重度。5項之中有兩項是關于陰道菌群特征的，其一為陰道乳酸桿菌分級(LBGⅠ～Ⅲ)，是5項評分中的基礎(Ⅰ及Ⅱa計0分，Ⅱb計1分，Ⅲ計2分)，乳酸桿菌分級反映了機體腎陽的水平，其分值與腎陽水平呈反比。其二為背景菌群類型(不明顯或細胞溶解計0分，大腸埃希氏菌類的小桿菌計1分，球菌樣或呈鏈樣計2分)，背景菌群計分的增加反映了陰道需氧菌增殖，即脾虛所生之陰濕過盛。上述兩項計分之和可以作為AV濕邪程度的指標。

5項之中另外三項如下：(1)白細胞數(每高倍視野HPF≤10個，計0分；當HPF>10個，若平均每個上皮細胞周圍≤10個，計1分；當HPF>10個，若平均每個上皮細胞周圍>10個，計2分)。(2)含中毒顆粒白細胞占白細胞總數比例(無含中毒顆粒白細胞，計0分；比值≤50%，計1分；比值>50%，計2分)。(3)副基底細胞占上皮細胞比例(無副基底細胞，計0分；比值≤10%，計1分；比值>10%，計2分)。這三項的計分越高，AV的炎癥反應及炎癥程度就越重，這三項計分的增加與臨床所見黃色白帶、陰道充血是相應的。這三項實質上反映了AV致病菌引發了宿主的免疫反應，故AV是真正的炎癥。這正是AV明顯不同于BV之處，經典的BV宿主的局部免疫反應是抑制的，顯微鏡下缺乏白細胞，臨床沒有炎癥反應，BV故稱病不稱炎。從中醫的角度來看，既然AV需氧菌的增殖是一種陰濕過剩，那么，AV需氧菌引發的免疫反應所致陰道炎癥所呈現出的熱相如白帶黃、陰道紅腫便可以理解為中醫所說的濕蘊化熱。上述三項計分之和可以作為AV熱邪程度的指標。

2討論

導致AV菌群變化的特征是大量腸道菌群陰道定植，因此，研究AV女性腸道運動特點、便后清潔習慣、月經周期及經期衛生等是必要的，其中可能有一些促進因素導致腸道菌群進入陰道，這些促進因素也就是導致脾虛之因。但是仍然要問為什么這些女性不能清除這些進入陰道的細菌，或降低其危害性與之共生。因此，Donders[1]認為基因易感性及局部免疫調節可能參與其中。從中醫角度來看，這反映其機體先天稟賦腎陽水平的不同，腎陽的不足才是脾虛生濕之因。故AV屬于本虛標實，脾腎陽虛為本，脾虛生濕、蘊而化熱為標。

Donders[1]的研究發現AV有20%與BV重疊，存在混合型AV-BV菌群，即AV-BV混合感染；范愛萍等[12]也發現AV是常見的下生殖道感染，易合并其他病原體感染，尤以合并BV最多見。但是，在Donders提出AV的概念之前，AV-BV混合感染多被錯誤劃歸到BV之中，進而導致使用抗BV藥物如甲硝唑治療AV-BV混合感染的失效。AV-BV混合感染在中醫學的辨證中無疑當屬于濕熱的范疇，其本在脾腎陽虛。但是，經典的完全性的BV(陰道桿菌消失、大量厭氧菌增殖、無炎細胞反應)是不具有熱相的，有濕但沒有熱。但目前中醫文獻中關于BV的辨證都離不開濕與熱[13]，這是值得商榷的，AV-BV混合感染混入BV中可能是其原因之一。

與BV一樣，AV的病因不明，目前西醫尚無有效標準的治療方案，Tempera等報道卡那霉素陰道局部用藥有效[3]。但AV紅色萎縮樣的陰道黏膜及涂片中伴有的較多副基底層細胞似乎提示陰道黏膜缺乏雌激素的刺激[1]；在妊娠期，由于雌激素水平增高，重度AV也很少發生[2]。故Donders[14]建議局部應用雌激素治療AV。Wilson[15]等的研究提示，提高雌激素水平也有利于BV的清除，這不難理解，因為在乳酸桿菌消減這一點上，AV與BV是一致的，而雌激素促進乳酸桿菌生長。從中醫的角度來看，雌激素在女性生殖系統的生理作用屬于陽性效應，缺乏雌激素刺激類似于中醫陽不足，提高雌激素水平類似于中醫補陽。AV陰道黏膜萎縮樣的特征與本文腎陽不足的辨證是一致的，而補腎陽的治法也與Donders建議的雌激素治療是相應的。因此，筆者認為在傳統中醫治療清熱除濕的基礎上加入補陽中藥應當更有利于AV的治療。這一治則與傅青主[16]論述黃帶下的治法亦是基本吻合的，其云“有以黃帶為脾之濕熱，單去治脾而不得痊者，…單治脾何能痊乎！法宜補任脈之虛。”上述治則也與現代陰道感染治療從殺菌為主的治法轉變為增加益生菌、恢復陰道正常微生態環境為目的新型治療理念是一致的[6]。在AV的治療中，中醫清熱除濕等價于西醫使用抗生素殺滅細菌；補脾腎之陽等價于增加益生菌、恢復陰道正常微生態平衡。

參考文獻

[1]Donders GG,Vereecken A,Bosmans E,etal.Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis:aerobic vaginitis〔J〕.BJOG,2002,109(1):34-43.

[2]Donders GG,Bellen G,Rezeberga D.Aerobic vaginitis in pregnancy〔J〕.BJOG,2011,118(10):1163-1170.

[3]Tempera G,Bonfiglio G,Cammarata E,etal.Microbiological/clinical characteristics and validation of topical therapy with kanamycin in aerobic vaginitis:a pilot study〔J〕.Int J Antimicrob Agents,2004,24(1):85-88.

[4]蔡子微,康白.關于中醫學與微生態學在原理上的統一性〔J〕.中國微生態學雜志,1995,7(4)：43-48.

[5]祝世訥.研究和建立中醫微生態學〔J〕.山東中醫藥大學學報,1997,21(4)：242-246.

[6]廖秦平.女性陰道微生態及陰道微生態評價〔J〕.實用婦產科雜志,2010,26(2)：81-83.

[7]Redondo-Lopez V,Cook RL,Sobel JD.Emerging role of lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora〔J〕.Rev Infect Dis,1990,12(5):856-872.

[8]熊德鑫.陰道菌群和內分泌的影響及其與臨床的關系〔J〕.國外醫學：婦產科學分冊,1985,(5)：266-271.

[9]熊德鑫,蘇鴻聲,蔡杰，等.關于健康婦女陰道菌群的研究〔C〕//全國第三屆正常菌群學術討論會.1985:1-22.

[10]楊冬梓,鄺健全,梁貴尚.女童陰道菌群分布和有關因素的研究〔J〕.中華醫學雜志,1992,72(2)：100-101.

[11]張清學,王良岸,王文軍,等.萎縮性陰道炎的臨床觀察及陰道需氧菌菌群研究〔J〕.實用婦產科雜志,2001,17(1)：36-37.

[12]范愛萍，薛鳳霞.需氧菌性陰道炎及其混合感染的臨床特征分析〔J〕.中華婦產科雜志,2010,45(12)：904-908.

[13]徐艷.細菌性陰道病的中醫辨證及西醫發病機理的綜述〔J〕.中醫藥導報,2008,14(2)：92-94.

[14]Donders GG.The prevalence of bacterial vaginosis and aerobic vaginitis in young Finish women〔J〕.APMIS,2011,119(3):224-225.

[15]Wilson JD,Lee RA,Balen AH,etal.Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels〔J〕.Int J STD AIDS,2007,18(5)：308-311.

[16]傅山.傅青主女科〔M〕 .北京:人民軍醫出版社,2007:1-2.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-12-15

中圖分類號：R711.31

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)16-2157-03