腹腔鏡下宮角妊娠手術(shù)治療的臨床分析

高 然，楊 涵，張燕萍，彭信刊

（昆明市婦幼保健院 婦科 云南 昆明 650031）

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮的角部，是一種罕見的妊娠，臨床上發(fā)病率較低，占異位妊娠的2%~4%[1]，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。子宮角部組織較薄，又是子宮血管與卵巢動靜脈及輸卵管血管吻合處，血運豐富，孕囊種植在子宮角部，隨著孕周增長，易導(dǎo)致子宮角部破裂，將引起致命性的腹腔內(nèi)大出血和休克。因此，宮角妊娠的早期準確診斷及治療極為重要[2]。手術(shù)是宮角妊娠的主要治療手段，腹腔鏡因微創(chuàng)、效果好、患者痛苦少，越來越受到廣大婦女青睞[3]。我院2013 年1 月—2014 年5 月收治了21 例超聲提示的子宮角部妊娠患者，均行腹腔鏡下患側(cè)宮角切開取胚術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院2013 年1 月－2014 年5 月收治的21 例子宮角部妊娠患者，所有患者均經(jīng)B 超及腹腔鏡確診為宮角妊娠。年齡23~37 歲，平均年齡29 歲。21 例患者中均有停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血等臨床表現(xiàn)，停經(jīng)時間42~106d，術(shù)前血β-HCG 為（1024~67 892）m IU/m l。

二、治療方法：所有患者均按腹腔鏡手術(shù)前常規(guī)行術(shù)前準備，并簽署手術(shù)同意書。采用腹腔鏡及其輔助設(shè)備，患者取頭低臀高膀胱截石位，采用氣管插管全身麻醉，切開氣孔皮膚約10mm，從臍部置入腹腔鏡，氣腹形成后檢查盆腔，然后在直視下避開血管，分別在左髂前上棘上兩橫指處和左髂前上棘上兩橫指與臍連線中點處進行穿刺，放入手術(shù)器械。術(shù)中見患側(cè)宮角向外凸出，表面呈紫藍色，張力大，患側(cè)子宮圓韌帶向外側(cè)移位，雙側(cè)附件未見異常。術(shù)中于宮角妊娠包塊與正常子宮交界處注射垂體后葉素6U，待子宮變白后，在病灶最膨突處用超聲刀切開2~3cm，用兩把分離鉗鈍銳性結(jié)合完整剝離出妊娠組織，用勺狀鉗經(jīng)穿刺口完整取出組織，用雙極鉗電凝創(chuàng)面止血，1-0 可吸收線分兩層連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面，反復(fù)生理鹽水沖洗創(chuàng)面無活動性出血，縫合穿刺口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后靜滴縮宮素20 單位促進子宮收縮，及預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療1~3d。

結(jié) 果 21 例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，均全部一次性完全清除病灶，清除的組織術(shù)后病檢均見絨毛，成功率100%。所有患者術(shù)中術(shù)后生命征均平穩(wěn)，21 例患者無一例患者因出血多輸血治療，或出血無法控制而改變治療方式，甚至切除子宮。術(shù)中平均出血量55ml，平均手術(shù)時間32min。術(shù)后8h 拔出尿后即可活動，自解小便通暢，24h 內(nèi)均可排氣。平均住院天數(shù)5d，均痊愈出院。術(shù)后定期隨訪21 例患者無任何并發(fā)癥，無持續(xù)性腹痛、盆腔感染等情況發(fā)生，1 月內(nèi)血β-HCG 均降至正常，無持續(xù)性異位妊娠病例發(fā)生。

討 論 一、子宮角部妊娠的診斷 宮角妊娠早期診斷困難，易誤診為子宮內(nèi)正常妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠等，在孕囊尚未破裂前可無任何癥狀或癥狀輕微，一旦破裂往往在極短時間內(nèi)發(fā)生致命性出血而危機生命[4]，甚至需切除子宮而使患者喪失生育能力，所以早期準確診斷及治療極為重要[2]。有學(xué)者提出以下診斷標準[5]：（1）腹痛伴子宮不對稱增大；（2）子宮不對稱增大，膨隆處病灶將同側(cè)圓韌帶推向外側(cè)方；（3）胎兒娩出后，胎盤滯留在一側(cè)子宮角。只要符合三項中任何一項均可診斷為宮角妊娠，但此診斷標準不能作為早期診斷。盡管超聲檢查在宮角妊娠診斷中具有重要價值，但存在一定局限性，且難以將宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠區(qū)分，其診斷的符合率僅有81.03%[6]。而腹腔鏡下子宮呈不對稱增大，根據(jù)圓韌帶與同側(cè)突出病灶的關(guān)系，即圓韌帶位于同側(cè)宮角病灶的外側(cè)則可確診[6-7]。本研究表明，腹腔鏡確診宮角妊娠的準確率為100%，明顯高于超聲檢查等，具有較好的臨床價值。

二、子宮角部妊娠的治療：宮角妊娠刮宮難度大、風險大、容易漏吸，手術(shù)時出血洶涌、不易止血，故既往多采用開腹手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，宮角妊娠的治療已有多種方法[8]，如B 超監(jiān)視下吸宮術(shù)、腹腔鏡下宮角切除術(shù)、宮腔鏡下治療等。腹腔鏡治療宮角妊娠在國內(nèi)外均有報道，主要方法有腹腔鏡下吸宮術(shù)、腹腔鏡下妊娠物剔除術(shù)、腹腔鏡下宮角楔型切除術(shù)[9]，此類手術(shù)方式可盡可能的保留器官的完整性[10]。本研究采用腹腔鏡下患側(cè)宮角切開取胚術(shù)，術(shù)中于宮角妊娠包塊與正常子宮交界處肌層內(nèi)注射垂體后葉素6u，可使子宮肌層血管強烈收縮，減少術(shù)中出血量，在腹腔鏡的放大作用下，一次性完全、徹底的清除妊娠組織，保留了子宮及輸卵管的形態(tài)，為患者最大程度的保留了生育功能，且術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小。本研究對21 例患者定期隨訪，無任何并發(fā)癥，更進一步證實腹腔鏡對宮角妊娠診治中的臨床價值。

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