外傷性騎跨橫竇型硬膜外血腫45 例臨床分析

陳昱云,戴成國,谷 震,王 磊,李亞捷

（云南省第二人民醫院 神經外科，云南 昆明 650021）

騎跨靜脈竇的硬膜外血腫為外傷性顱內血腫的一種特殊類型，病情往往可急劇惡化，尤其是騎跨橫竇的硬膜外血腫，較小的血腫即可造成顱內壓急劇升高引起腦疝而突然致命[1]。本文回顧分析云南省第二人民醫院2006 年1 月—2013 年12月收治的45 例騎跨橫竇型硬膜外血腫患者，總結報告如下。

資料與方法 一、一般資料 本組45 例患者中，男30 例，女15 例，年齡15 ～68 歲。平均32.5 歲。受傷原因：車禍傷24例，墜落傷16例，打擊傷5例。

二、臨床表現 受傷至入院時間急性期（3d 內）39 例，亞急性期（3d 至3 周內）6 例，均表現為不同程度頭痛，惡心、嘔吐。頸強直l6 例，不同程度意識障礙18 例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)>12 分26 例，9 ～12 分13 例，<9 分6 例，其中3 ～5 分3 例。平均12.6 分。

三、影像學檢查 所有患者均行頭顱CT 檢查，其中首次檢查發現血腫33 例，復查CT 血腫擴大或形成遲發性血腫18 例；血腫量10 ～60 ml 不等。部位：左側血腫19 例，右側血腫26 例；合并枕骨骨折35 例，合并顱內其他部位腦挫裂傷13 例。

四、治療方法 23 例采用跨竇骨瓣開顱血腫清除手術，16 例保留骨橋，竇兩旁開窗或骨瓣開顱血腫清除手術，3 例亞急性血腫行鉆孔引流術，3例保守治療。

1.跨竇骨瓣開顱血腫清除術：采用中線旁直切口或倒L 形切口，根據血腫部位確定切口大小。骨瓣設計以骨折線為中心，充分暴露靜脈竇及血腫。清除血腫后徹底止血，懸吊硬腦膜，留置硬膜外引流管，骨瓣復位固定，分層嚴密關閉切口。

2. 竇兩旁骨窗或骨瓣開顱血腫清除術：幕上血腫量多時，先行幕上骨瓣開顱，保留橫竇區骨橋，幕下骨窗開顱，血腫清除后懸吊骨橋兩側硬膜。幕上留置硬膜外引流，幕下不放引流。幕下血腫量多時，先行幕下骨窗開顱，清除血腫后，幕上骨窗或骨瓣開顱，幕下留置皮下引流，僅幕上骨瓣復位。

3.血腫鉆孔引流術：對3 例亞急性期血腫行血腫鉆孔引流術，術后根據復查CT 情況血腫腔注入尿激酶溶解殘余血腫。術后均單次血腫腔注射尿激酶5 ～10 萬U，保留4h 再打開引流，2d 后血腫大部清除拔除引流。

術后常規給予止血、維持水電解質平衡、腦保護等對癥治療，嚴密監測意識、瞳孔、生命征變化，動態復查頭顱CT。其中7 例因額葉或顳葉遲發性顱內血腫再次開顱手術。3 例患者血腫量小于20m l，且無顱內高壓表現，采用保守治療好轉出院。

結 果 本組45 例中，39 例開顱手術清除血腫，術后復查CT 未發生手術部位再出血，其中其中7 例因額葉或顳葉遲發性顱內血腫再次開顱手術。除1 例合并原發性腦干損傷死亡外，其余病人經治療后順利出院。3 例亞急性血腫行鉆孔引流術及采取保守治療3 例患者均痊愈出院。隨訪3個月～5 年，根據格拉斯哥預后評分恢復良好36例，中殘6 例，重殘2 例。

討 論 騎跨橫竇型硬膜外血腫多因枕部直接暴力所致，多伴跨竇骨折或骨折線向靜脈竇延伸，出血來源于顱骨骨折或人字縫分離所致的板障出血、或硬膜撕裂出血，或是硬膜剝離骨內板不斷滲血，可以是單一的固素或幾種出血源同時存在。Delgado Almandoz 等[2]的研究顯示，在顱骨骨折延至靜脈竇部位的情況下，40.7%的顱腦外傷患者可發生程度不等的腦靜脈竇回流障礙，其中55%的患者靜脈竇循環發生完全或不完全性梗阻。由于橫竇壁本身結構特殊[3]，橫竇的管壁由纖維組織構成，不具彈性、支撐力薄弱，且橫竇直徑較小(2.0 ～4.0mm)，竇腔受壓變小50%即產生嚴重顱內高壓，即使較小血塊(3.0 ～4.0ml)也易將其壓迫阻塞而致嚴重后果。

本組45 例多為急性起病（39/45），首次CT檢查多可發現血腫或枕骨骨折，其中18 例復查CT血腫擴大或形成遲發性血腫。所以首次頭顱CT 陰性或血腫量很小者，保守治療期間，應密切觀察病情變化，隨時復查頭顱CT，尤其在傷后24 h 內[4]。應用多排螺旋CT 做冠狀面、矢狀面三維重建和顱骨重建，矢狀面重建可判斷小腦幕的位置及血腫在幕上與幕下范圍，便于分別計算幕下和幕上血腫量，顱骨重建能提供直觀的骨折線的特征和行徑[5]。必要時需MRI 及MRV 檢查，判斷有無橫竇受壓或靜脈竇血栓形成。一旦檢查發現橫竇狹窄或閉塞，就應積極手術解除靜脈竇受壓[6]。

騎跨橫竇型硬膜外血腫一旦確診大部分應考慮手術治療。手術治療指征[7]：(1)血腫量：幕上超過30m l，幕下超過10ml；（2）占位效應：頭顱CT 顯示有環池受壓，四疊體池部分或全部消失，第四腦室受壓或移位以及腦積水征象；(3)神經系統癥狀和體征：血腫量不多，占位效應小卻有明顯的顱內高壓癥狀或神經功能受損體征；(4)病情進展快：入院時受傷時間短的患者，如癥狀進行性加重或出現意識障礙，應積極復查CT 考慮手術治療。對血腫量不大，無明顯顱內壓增高癥狀及腦受壓體征時，可在密切觀察下行保守治療。

手術目的應以解除橫竇受壓為主。手術方式主要包括跨竇骨瓣開顱血腫清除術、保留骨橋竇兩旁骨窗或骨瓣開顱血腫清除術和血腫鉆孔引流術。開顱血腫清除手術一方面可以迅速解除血腫對腦組織的壓迫，另一方面也能迅速解除血腫對硬腦膜靜脈竇的壓迫。如果腦組織腫脹明顯考慮行去骨瓣減壓術。鉆孔引流術僅適用于亞急性或慢性硬膜外血腫。開顱手術方法多采用中線旁直切口或倒L 形切口，根據血腫部位確定切口大小。骨瓣設計一般以骨折線為中心，根據血腫部位采用不同開顱方式。如血腫量較大，可采用跨竇骨瓣開顱，可充分暴露靜脈竇，便于直視下止血及靜脈竇損傷修復，可避免橫竇由于過分填塞及受壓，避免術后骨缺損；幕下血腫量不多時，先行幕上骨瓣開顱，再行幕下骨窗開顱，橫竇區保留骨橋；如血腫主要位于幕下，則先行幕下骨窗開顱清除血腫，幕上需鉆孔2 ～3 個探查有無活動性出血，并利于橫竇區懸吊硬膜止血。清除硬膜外血腫時，要注意尋找出血原因，徹底止血。橫竇表面殘留血凝塊可給予保留，避免勉強剝離導致出血增加；橫竇表面滲血用明膠海綿覆蓋壓迫止血。對較長裂口可用4 ～0 無損傷縫線間斷縫合，表面再覆蓋明膠海綿及筋膜片壓迫止血。可于橫竇上下兩側縫合打結固定明膠海綿或筋膜片。硬膜下發藍或腦壓高應切開硬膜探查，術后硬膜應嚴密縫合，留置硬膜外引流管，分層嚴密縫合肌層、筋膜。術后引流管24 ～48h 拔除。

手術注意事項：(1)術前應有充分評估和充足的血源準備；(2)術前對設計切口及骨瓣要對橫竇盡量精確的定位，以免損傷橫竇；(3)懸吊硬腦膜或修補橫竇時，應選擇無損傷縫線；(4) 術中橫竇表面殘留血凝塊可給予保留，勉強剝離可能導致出血增加；（5）橫竇表面滲血用明膠海綿覆蓋壓迫止血。對較長裂口可用4 ～0 無損傷縫線間斷縫合，表面再覆蓋明膠海綿壓迫止血；（6）橫竇上保留的骨橋寬度以2 ～2.5cm 左右為宜。骨橋過寬的懸吊拉力小，止血效果差；骨橋過窄懸吊拉力過大及不當的竇外填塞止血，均有可能使橫竇受壓而靜脈回流受阻[8]。

對術后頭痛等癥狀改善不明顯或意識障礙無明顯好轉患者，應及時復查頭顱CT 了解有無手術區域或額、顳葉對沖部位遲發性血腫形成。本組中7 例第一次開顱術后，因額葉或顳葉遲發性顱內血腫再次開顱手術，經積極治療恢復良好。

如考慮腦靜脈竇血栓應早期行MRI 及MRV檢查，對明確腦靜脈竇血栓診斷者首選肝素抗凝治療，對抗凝治療無效者考慮行血管內介入治療[9]。

[1]胡曦，陳建江，朱政鳴．顱后窩硬膜外血腫48例分析[J].中國臨床神經外科雜志，2004，9(3)：207-208．

[2] DELGADO ALMANDOZ JE，KENY HR，SCHAEFER PW，et al.Prevalence of t raumatic dural venous sinus thrombosis in high-risk acute blunt head trauma patients evaluated with mul tideteCTor CT venography[J]．Radiology，2010，255：570-577．

[3]王德全，蒲景禮．橫竇溝微型硬膜外血腫合并對沖性腦挫裂傷14 例分析[J]．中華神經醫學雜志，2005，4(1)：81-82．

[4]艾文兵，陳五宏，楊啟建．外傷性后顱窩硬膜外血腫65 例[J]．中華創傷雜志，2002，18(7)：437．

[5]吳偉，張勇，蔡軍，等．騎跨橫竇硬膜外血腫58 例臨床分析[J].中華神經醫學雜志，2009，8(1)：76-79.

[6]宋振全，潘冬生，趙明光，等．硬膜外血腫致硬腦膜靜脈竇狹窄或閉塞的外科治療[J]，中華創傷雜志，2014，30(5):418-420.

[7]中華醫學會．臨床診療指南——神經外科學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2006：6-30．

[8]周建安，薜志偉，何偉堅，等．騎跨橫竇型硬膜外血腫16 例治療體會[J]．中華神經醫學雜志，2003，2(3)：220-221．

[9] MATSUSHIGE T，NAKAOKA M，KIYA K，et al.Cerebral sinovenous thrombosis af ter closed head injury[J].J Trauma，2009，66(6):1599-1604.