腹腔鏡治療成人囊性腎瘤17例臨床分析

成少平，郭剛，馬鑫，張旭

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腹腔鏡治療成人囊性腎瘤17例臨床分析

成少平，郭剛，馬鑫，張旭

目的 總結腹腔鏡技術治療成人囊性腎瘤的臨床經驗。方法 回顧性分析2008年7月—2014年8月運用腹腔鏡技術治療17例成人囊性腎瘤患者資料。其中男8例，女9例，年齡27～79(44.8±13.0)歲，因血尿就診3例，因體檢發現腎占位入院14例。所有患者術前均行超聲、CT和/或MR等影像學檢查。其中術前診斷腎囊腫1例、腎癌7例、腎盂癌1例、囊性腎瘤1例，7例未能明確診斷。結果 腹腔鏡下行腎根治術7例,其中1例行機器人輔助；腹腔鏡下腎部分切除8例，其中1例行機器人輔助；1例行后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除；1例行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術。所有手術均順利完成，無中轉開放手術，患者術后5～9d出院，術后2例行腎根治性手術患者出現腎功能不全，其余患者無明顯術后并發癥。術后隨訪2～24個月，行腎囊腫去頂術患者術后6個月發現有復發，其余患者均未見腫瘤復發。結論 腎囊性腎瘤是一種良性病變,術前誤診率高，治療應首選腹腔鏡腎部分切除術。

囊性腎瘤； 腹腔鏡；成人

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.026

囊性腎瘤是一種少見的良性腎臟腫瘤，因發病年齡不同，可分為兒童囊性腎瘤和成人囊性腎瘤，多數成人囊性腎瘤存在惡性腫瘤的顧慮，傳統上多采用根治性腎切除術治療。既往報道多見于個案，對囊性腎瘤的影像學或病理報道總結較多，而腹腔鏡下治療囊性腎瘤的治療體會總結極少。基于此，本組回顧性分析解放軍總醫院2008年7月—2014年8月，運用腹腔鏡技術治療17例成人囊性腎瘤患者資料，重點總結腹腔鏡下腎部分切除治療囊性腎瘤的體會，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者，其中男8例，女9例，年齡27～79(44.8±13.0)歲，因血尿就診3例，因體檢發現腎占位入院14例。有高血壓病史8例，其中合并冠心病1例；有糖尿病病史1例。病灶位于右腎9例，左腎8例；位于腎上部1例，中上部4例，中部4例，中下部3例，下部5例。其中術前診斷腎囊腫1例，腎癌7例，腎盂癌1例，囊性腎瘤1例，未明確診斷7例。

1.2 影像學檢查 17例患者術前均行超聲檢查，9例患者發現存在多房囊性結構，囊內見分隔，其中1例患者合并囊內出血；1例患者對側存在囊腫，術前診斷為雙腎囊腫；2例患者超聲未發現分隔有血流信號，其余7例患者囊內分隔可見少許血流信號。14例患者行CT平掃+增強， CT平掃提示病灶CT值在7～57 Hu之間，增強后病灶無明顯強化或輕到中度強化或漸進性強化。13例患者行MR平掃+增強，提示病灶均有強化，表現為皮質期病變輕微強化、髓質期和延遲期輕度持續強化。

1.3 手術方法 7例患者考慮腎癌可能，行腹腔鏡下腎根治術，其中1例行機器人輔助，術中未顯露腫瘤。8例患者行腹腔鏡下腎部分切除術，其中1例行機器人輔助，術中充分游離腎周脂肪，暴露腫瘤及周邊腎實質，距腫瘤邊緣5 mm行腎部分切除術，1例患者切破瘤體，見囊性結構，后完整剝離殘余瘤體。1例患者腫瘤位于腎門部與腎盂關系密切，懷疑腎盂癌行后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除，術中也未顯露腫瘤。1例患者考慮復雜囊腫行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，術中見囊腫表面壁厚，囊腫去頂后見囊內套囊，囊間隔也明顯增厚，對囊內囊腫也行去頂減壓術。

1.4 結果 所有手術均順利完成，無中轉開放手術，其中7例行腎根治手術患者手術時間40～70 min，術中出血量10～50 ml。8例行腹腔鏡腎部分切除術患者手術時間50～75 min，術中出血量20～80 ml，熱缺血時間15～26 min。腹腔鏡腎輸尿管全長切除術患者手術時間為2 h，術中出血量為30 ml。腹腔鏡腎囊腫患者手術時間35 min，無明顯出血。所有患者術后5～9 d出院，術后2例行腎根治性手術患者出現腎功能不全，血肌酐分別為152 μmol/L和164 μmol/L。其余患者無明顯術后并發癥。術后病檢，17例標本病灶切面均可見囊性結構，數量及大小不一，病灶最大徑2.0～6.5 cm。4例患者病灶緊鄰腎盂，其中1例患者病灶突向腎盂。鏡下所見病灶被覆單層上皮，部分上皮呈鞋釘樣，囊性結構周圍見壓迫萎縮的腎實質。5例患者加做免疫組化檢查，其中CK(+)5例，ER(+)1例，PR(+)2例，CD10(+)2例，Ki-67(+)2例，Vimentin(+)1例，EMA(+)1例。所有患者術后病理均證實為囊性腎瘤。術后隨訪2～24個月，行腎囊腫去頂術患者術后6個月發現有復發，患者未行進一步治療，其余患者均未見腫瘤復發。

2 討 論

囊性腎瘤是一種非常少見的腎臟良性腫瘤，常發生于一側腎臟。在腎腫瘤分類中被歸入腎臟混合性間葉上皮腫瘤。目前病因和發病機制不詳。發病年齡呈雙峰分布，主要見于2～4歲兒童和40～60歲成人，成人男女比例為1∶8[1]。本組資料男女比例接近1∶1，可能與病例樣本偏少或本病在我國成年男女中發病率差異不大有關。

囊性腎瘤可發生于腎臟任何部位，本組17例患者瘤灶分布特點符合這一規律。且左右腎的發生率也無明顯差異。囊性腎瘤患者常沒有特異性癥狀，腹痛、血尿、泌尿道感染和高血壓在成人患者中常見[2]，本組有8例患者合并高血壓，表明高血壓可能為囊性腎瘤伴隨癥狀之一。3例患者有血尿癥狀，血尿癥狀出現常與瘤體壓迫集合系統有關[3]，本組2例患者腫瘤位于腎門部，1例位于中下部，影像學及術后病理標本證實了瘤體對集合系統的確產生了壓迫。

由于沒有特異性癥狀，囊性腎瘤往往是患者行體檢時超聲檢查發現。超聲檢查一般表現為多個囊狀結構被高回聲的結締組織分開，行彩色多普勒超聲檢查，間隔可有少量血流信號。但瘤體較小時，囊性暗區不明顯。在CT上，囊性腎瘤可以表現為多個界限清楚、獨立的小囊，囊內容物CT值可能與水相似或略高，如果囊性空間非常小，間隔緊密排列，可類似一個實性病灶。MR對包膜、囊內間隔及囊內出血較CT敏感，CT或MR增強后典型的病灶內間隔輕～中度強化或漸進性強化。但是MR對囊性腎瘤血供的檢測對診斷而言不具有特異性[4]。通過影像學檢查還不能在術前準確地診斷囊性腎瘤，確診需行病理檢查[5～7]。本組患者雖然結合了超聲、CT和/或MR等檢查，術前絕大部分患者仍難以和惡性腫瘤相鑒別，甚至一部分患者術前診斷為惡性腫瘤。

囊性腎瘤術前誤診率高，確診依靠病理檢查，因此，手術既是治療措施，也是為取得病理標本明確診斷。既往報道認為腎切除是囊性腎瘤的經典治療方案[8]。然而，由于囊性腎瘤為良性病灶，目前更多的建議是行保留腎單位的手術[9]。隨著技術進步，腹腔鏡下行腎部分切除治療囊性腎瘤見于個案報道[10]。目前國內外尚沒有囊性腎瘤行機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除或腎切除的報道。

由于囊性腎瘤可發生于腎臟任何部位，因此也有可能在術前被懷疑為除腎癌外的其他一些疾病。當囊性腎瘤侵及腎盂甚至輸尿管，往往不易和腎盂腫瘤鑒別，因此，有可能被作為腎盂腫瘤行腎盂癌根治術[11]，本組1例患者因高度懷疑腎盂癌，而行后腹腔腎輸尿管全長切除。而對于少部分囊性結構大，且突出于瘤體表面的患者，則易被當作腎囊腫而行腎囊腫去頂術，本組有1例患者術前診斷腎囊腫，行后腹腔鏡腎囊腫去頂術，術后6個月內復發。

綜合分析17例患者的臨床資料及所選取的手術方式，雖然腹腔鏡腎切除也是一種微創安全有效的治療方式，但患者卻因為囊性腎瘤這一良性病變而失去了一側腎臟[12]。因此，我們認為腹腔鏡下腎部分切除術應為懷疑囊性腎瘤而又不能完全除外惡性腫瘤患者首選的治療方案。既保留了患腎腎單位，又減少了患者手術創傷的打擊，有利于術后恢復，減少了術后住院時間。而是否采取部分切除，還取決于瘤體所生長的位置、大小和浸入腎實質的深度以及技術條件。隨著腔鏡技術的進步，機器人輔助腹腔鏡技術的運用，許多位置不佳的囊性腎瘤如腎門部腫瘤，也可通過腎部分切除術，使腎臟得到保留。

本組中8例患者行腹腔鏡腎部分切除術，總結腹腔鏡下腎部分切除治療囊性腎瘤的經驗與體會如下：(1)在行腎部分切除病例中，腹腔鏡下或機器人輔助腹腔鏡下，囊性腎瘤鏡下所見為囊實性改變，且瘤體越小，表面越以實性為主，在腹腔鏡下大多數瘤體很難與實性惡性腫瘤鑒別；而從腫瘤表面也很少見到像典型單純囊腫一樣的外觀，與瘤體由多發小囊樣結構及增厚的囊間隔組成有關。(2)囊性腎瘤從影像學角度，提示瘤體血供并不豐富。而在腹腔鏡下，瘤體外表面血管也較稀疏，且血管走行與囊間隔分布大致一致。此外，在切除瘤體過程中出血較惡性腫瘤行腎部分切除時要少，切除術中視野相對比較清楚。(3)在行腎部分切除術中，可觀察到瘤體存在光滑的包膜樣結構，多比較規則，容易剝離，而在切除過程中切破瘤體，所見為囊性結構。(4)對于囊性腎瘤，因術前懷疑惡性可能，腎部分切除仍應完整切除瘤灶，避免在切除過程中切破瘤體，瘤體切破后即使所見為囊性結構，因囊壁殘留能導致瘤體復發[13]。

本組患者隨訪2～24個月，除1例行腎囊腫去頂術患者復發外，其余患者術后未行進一步放化療，未見腫瘤復發，表明腹腔鏡下腎切除和腎部分切除都是可以選擇的治療方式。

囊性腎瘤是一種少見的疾病，術前往往難以明確診斷，易誤診為惡性腫瘤。因此，對于這類患者，術前檢查無法判斷時，應首選腎部分切除，以保留患腎，而技術條件允許時，應選擇腹腔鏡手術，從而進一步減少患者的創傷和手術打擊。

1 Wilkinson C,Palit V,Bardapure M,et al.Adult multilocular cystic nephroma:report of six cases with clinical,radio-pathological correlation and review of literature[J].Urol Ann,2013,5(1):13-17.

2 Bisceglia M,Galliani CA,Senger C,et al.Renal cystic diseases - A review[J].Adv Anat Pathol,2006,13(1):26-56.

3 Bouhafs A,Cherradi N,Lamaalmi N,et al.An unusual case of multicystic nephroma with prominent renal pelvis involvement[J].Int J Urol,2006,13(4):436-438.

4 Wilknson C,Palit V,Bardapure M,et al.Adult multilocular cystic nephroma:Report of six cases with clinical,radio-pathologic correlation and review of literature[J].Urol Ann,2013,5(1):13-17.

5 Hora M,Hes O,Michal M,et al.Extensively cystic renal neoplasms in adults (Bosniak classification II or III)-possible "common" histological diagnoses: multilocular cystic renal cell carcinoma, cystic nephroma, and mixed epithelial and stromal tumor of the kidney[J].Int Urol Nephrol,2005,37(4):743-750.

6 于訓志,王勇兵,莫輝.囊性腎癌影像學特點(附15例誤診分析)[J].臨床誤診誤治，2006,19(11):76-77.

7 王永強,劉勇,張強，等.囊性腎癌的臨床診治及預后分析[J].中國全科醫學，2007,10(16):1376-1377.

8 Morga EJ,Fontana Compiano LO.Multilocular cystic neproma.A diagnostic and therapeutic challenge.Report of two cases[J].Arch Esp Urol,2004,57(4):431-434.

9 Okada T,Yoshida H,Matsunaga T,et al.Nephron-sparing surgery for multilocular cyst of the kidney in a child[J].J Pediatr Surg,2003,38(11):1689-1692.

10 邱敏，盧劍，馬潞林，等.腹腔鏡腎部分切除術治療囊性腎瘤1例[J].北京大學學報(醫學版),2014,46(4):650-652.

11 Ozturk H,Karaaslan S.Uretheral invagination of multilocular cystic nephroma; a case report of a new pathologic variant[J].Int J Clin Exp Pathol,2014,7(8):5271-5279.

12 朱圣亮,陳洪波,胡小暉,等.后腹腔鏡下局限性腎癌根治術36例臨床觀察[J].疑難病雜志,2013,12(3):223-225.

13 Bastian PJ,Kuhlmann R,Vogel J,et al.Local recurrence of a unilateral cystic nephroma[J].Int J Urol,2004,11(5):329-331.

434000 荊州,長江大學附屬第一醫院泌尿外科(成少平),100853 北京,解放軍總醫院泌尿外科(郭剛、馬鑫、張旭)

馬鑫，E-mail:urologist@foxmail.com

2014-12-11)