嬰兒牛奶蛋白過敏32例臨床分析

何麗蕓，王 凡，劉 潔，李 娟

（昆明市婦幼保健院 兒科，云南 昆明 650031）

隨著人工喂養和混合喂養嬰兒的增多，近年來嬰兒食物過敏性疾病逐漸增多，引起臨床醫生的關注。嬰兒期特別是年齡小于6個月的嬰兒主要以牛奶或母乳喂養為主，牛奶蛋白過敏（cow's milk protein allergy,CMPA）是嬰兒食物過敏最常見的原因。CMPA臨床表現各異，可出現皮膚、消化道等癥狀，癥狀無特異性，易誤診。為加強對本病的認識，現將2013年3月-2015年2月我科診治的32例CMPA嬰兒的臨床病例資料進行分析，報道如下。

資料和方法 一、一般資料：2013年3月～2015年2月在我科門診就診的32例嬰兒。其中男18例，女14例，年齡1～8月，6月以下者27例。

二、方法：用回顧性分析方法，對CMPA患兒的臨床表現、實驗室檢查結果及治療情況進行匯總分析，對部分患兒進行隨訪。CMPA診斷依據：人工喂養兒、混合喂養兒及純母乳喂養兒乳母攝入牛奶蛋白者，有牛奶蛋白過敏的臨床表現，患兒回避普通配方奶，乳母回避牛奶或奶制品后癥狀緩解，部分患兒再次進食普通配方奶后癥狀復發。

結 果 一、喂養史和家族過敏史：普通配方奶粉喂養20例，混合喂養9例，純母乳喂養3例。32例中其父或母有過敏性疾病史者13例，皮膚過敏4例，海鮮過敏3例，過敏性鼻炎6例。

二、臨床表現：病程2周～6個月，第一次發病時間為2周～2個月，既往多次就診。消化道表現19例，19例患兒出現腹瀉，大便為黃色或黃綠色稀便（3～10）次/d，有時大便含奶瓣，其中大便間斷帶血絲9例，伴間斷吐奶7例，多家醫院就診，診斷消化不良、急性腹瀉病、遷延性腹瀉病、慢性腹瀉病、感染性腹瀉病，分別給予對癥、抗生素治療均無效。皮膚表現為特應性皮炎，18例患兒皮膚出現反復濕疹，表現為頭面、頸、軀干及四肢均可出現片狀紅斑，充血性小丘疹，滲出，皮膚干燥、脫屑，有抓痕，苔蘚化，多次皮膚科就診，多種抗濕疹治療藥物治療無效。32例患兒中有5例同時具有皮膚濕疹和腹瀉臨床表現。

三、輔助檢查：血常規檢查15例，白細胞計數均正常，其中4例嗜酸性粒細胞增高，紅細胞計數正常，1例貧血Hb102g/l。19例腹瀉患兒全部行大便常規檢查，白細胞2～8個/HPF6例，紅細胞2～10個/HPF7例，潛血陽性8例，脂肪球陽性7例，大便細菌培養8例，均未找到致病菌。

四、治療和轉歸：32例患兒排除腸道感染及器質性疾病后，人工喂養兒和混合喂養兒停用原普通配方奶粉，換用氨基酸配方奶粉，母乳喂養兒及混合喂養兒繼續母乳喂養，其母親回避牛奶及奶制品。腹瀉患兒口服蒙脫石散及酪酸梭菌活菌散，便血患兒給予維生素K1肌注，腹瀉、嘔吐和便血癥狀5～10d顯著好轉或消失，濕疹15～20d顯著好轉或消失。其中一例母乳喂養兒經乳母回避牛奶和奶制品2周后腹瀉及大便潛血陽性無好轉，停母乳喂養，換用氨基酸配方奶粉喂養一周后腹瀉消失，大便潛血轉為陰性。其中2例人工喂養兒1月后換回普通配方奶粉喂養，又出現腹瀉及濕疹，再次換用氨基酸配方奶粉喂養，腹瀉及濕疹消失。21例患兒隨訪3～6個月，氨基酸配方奶粉喂養1～2個月，臨床癥狀基本消失，隨后換為深度水解配方奶粉喂養2～3個月，無癥狀出現，再換為適度水解配方奶粉喂養2～3個月，以后逐漸過渡到普通配方奶粉喂養，均未復發。

討 論 一、CMPA的原因：嬰兒食物過敏常常影響嬰兒的生長發育，嬰兒容易發生食物過敏與其腸道粘膜屏障發育不成熟和免疫系統發育不完善有關。有家族遺傳性過敏性疾病史者更容易發生食物過敏。嬰兒常見的食物過敏原有牛奶、雞蛋、大豆、花生等。其中牛奶蛋白是嬰兒最常見的食物過敏原[1]。CMPA是指機體對牛奶蛋白的高反應性，牛奶中含有多種蛋白質，其中α-乳清蛋白、β-乳球蛋白是引起牛奶過敏的主要過敏原[2]。純母乳喂養兒也可能發生CMPA，其原因可能是母親在哺乳期攝入含牛奶蛋白的食物，食物的活性片斷通過母親的乳汁分泌，使乳兒攝入，從而出現過敏反應[2]。

二、CMPA的臨床表現：其表現累及多器官或系統，主要出現皮膚、消化系統癥狀。患兒皮膚主要表現為特應性皮炎，如濕疹、蕁麻疹、瘙癢、皮膚水腫、干燥、苔蘚樣變等。消化系統主要表現為腹瀉、便血、胃食道反流、嘔吐、腸痙攣等。有的出現咳嗽、過敏性鼻炎或哮喘等呼吸道表現[3,4]。

臨床上根據進食牛奶后出現皮膚、消化道、呼吸道癥狀的時間，將牛奶蛋白過敏分為速發型和遲發型。速發型主要是IgE介導的變態反應，常在進食后數分鐘內出現癥狀，表現為皮膚瘙癢，蕁麻疹、血管性水腫、嘔吐、腹瀉、噴嚏、流涕、喘息、干咳等。遲發型主要是細胞介導的變態反應，多于進食后數小時或數天后才出現癥狀，表現為濕疹、慢性腹瀉、大便帶血、胃食道反流等[5]。本組病例以皮膚濕疹、胃腸道慢性腹瀉等癥狀為主要表現，似以細胞介導的變態反應為主。

三、CMPA的診斷：診斷方法有3種：飲食回避、開放性牛奶激發試驗及雙盲安慰劑對照牛奶激發試驗[6]。后者是診斷食物過敏的金標準，但實際上很難做到完全模擬的安慰劑，且診斷周期長。食物激發試驗過程可能誘發嚴重過敏反應，最初階段必須在有搶救設備并有變態反應專業醫師的醫院中進行，仔細記錄試驗過程兒童的生命體征變化[4]。因而，在基層醫院，開放性牛奶激發試驗及雙盲安慰劑對照牛奶激發試驗很難被家長及臨床醫師所接受，飲食回避成為診斷CMPA的首選及最常用的方法。本組病例經過詳細詢問患兒病史，如喂養史、家族中有無過敏性疾病史、生長發育史、癥狀及既往藥物治療無效史，疑似CMPA，全部病例均給予飲食回避，臨床癥狀明顯緩解，從而明確診斷。

四、CMPA的治療：目前，藥物治療不能從根本上解決牛奶蛋白過敏的問題。治療食物過敏的方法是消除膳食中變應原以及被懷疑的食物配方，通常指食物中的蛋白質。氨基酸配方奶粉是以純化的氨基酸和寡肽為基礎，完全回避了牛奶蛋白，且含有正常的脂肪和碳水化合物，主要用于CMPA患兒的診斷及治療[2,4]。深度水解配方奶粉是牛奶蛋白經過特殊加工工藝，可以完全破壞乳清蛋白抗原性，顯著降低酪蛋白的抗原性，脂肪和碳水化合物成分仍與普通配方奶粉相同，營養價值也是相似的，主要用于CMPA的治療和喂養過渡，二者均能支持嬰兒正常的生長發育。適度水解配方奶粉水解程度稍低，減少了牛奶中的部分變應原成分，其優勢是價位便宜，口感好，主要用于CMPA患兒經過一段時間的完全水解配方治療，癥狀緩解后的序貫治療，以期誘導免疫耐受[2]。本組病例所有人工喂養及混合喂養兒的配方奶均換用氨基酸配方奶粉及深度水解配方奶粉，母乳喂養兒繼續母乳喂養，乳母嚴格限制牛奶及奶制品，胃腸道癥狀一周左右顯著好轉或消失，濕疹2～3周顯著好轉或消失，說明治療有效。隨訪21例患兒，經用氨基酸配方奶粉治療1～2個月后，換為深度水解配方奶粉治療2～3個月，臨床癥狀完全消失，隨后再換用適度水解配方奶粉序貫治療2～3個月，無1例復發。牛奶回避的持續時間應取決于患兒的年齡及過敏嚴重程度等，據文獻報道[2]大部分CMPA患兒在進行飲食回避6個月后可逐步獲得牛奶耐受。

牛奶蛋白過敏影響患兒的生長發育和生活質量，也可能成為其他過敏性疾病的誘因，盡快診斷和治療牛奶蛋白過敏，不僅可使嬰兒能早日擺脫牛奶蛋白過敏的侵擾，早些接受牛奶以保證營養的攝入，而且能早期扭轉不正常的免疫狀態，避免過敏的發展。

［1］邵潔.水解蛋白配方與嬰幼兒牛奶過敏的預防和治療[J].臨床兒科雜志，2008,26（11）：997-999.

［2］車千紅，趙晴，孫燦，等.牛奶蛋白過敏患兒的營養干預[J].實用兒科臨床雜志，2011,26（19）：1486-1488.

［3］陳同辛.嬰幼兒牛奶蛋白過敏[J].中國實用兒科雜志，2009,24（11）：830-833.

［4］李在玲.嬰兒牛奶蛋白過敏的診斷[J].臨床兒科雜志，2014,32（7）：699-670.

［5］王文建，鄭躍杰，羅宏英.嬰兒牛奶過敏23例臨床分析[J].中國兒童保健雜志，2011,19(4):383-384.

［6］邵潔,李云珠.嬰幼兒牛奶過敏的診斷和治療[J].臨床兒科雜志，2002,20(6):379-384.