支氣管動脈灌注化療加栓塞治療晚期肺癌咯血患者的近期療效

錢海洪，蔡蘇玲，王雪梅，速鳳媛

（昆明醫學院第六附屬醫院玉溪市人民醫院 腫瘤科，云南 玉溪 653100）

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，60%～80%的患者在就診時已經屬于晚期，失去手術切除的機會。晚期肺癌患者常合并有咯血，咯血的內科保守治療效果不佳，往往咯血反復出現，甚至出現急性大咯血而導致死亡。現將我科從2013年1月-2014年12月收治的23例晚期肺癌咯血患者，行超選擇性支氣管動脈灌注化療+栓塞治療的臨床療效報道如下。

資料和方法 一、臨床資料 晚期肺癌合并咯血患者共23例，男性19例，女性4例，年齡48～72歲，中位年齡59.2歲。全部患者均經病理取材確診，其中肺鱗癌患者20例，肺腺癌患者3例，其中有2例患者為初始診斷為肺癌，其余21例患者均經2～6周期不同方案的化療，所有患者均合并有不同程度的咯血，咯血量在（10～60）ml/d。

二、病例入選條件 適應癥：⑴晚期肺癌合并咯血患者；⑵KPS評分≥70分；⑶無嚴重心肺功能障礙。禁忌證：⑴對碘劑過敏者；⑵支氣管動脈與脊髓動脈有吻合者；⑶有嚴重出血傾向和感染者；⑷一般情況差不能平臥者。

三、治療方法 ⑴所有患者術前行胸部CT增強掃描、血常規、出凝血功能、心電圖、肝腎功能檢查等；⑵用Seldinger技術經股動脈穿刺置管，成功后置入5FMikaelsson管，行左/右支氣管動脈造影；⑶采用同軸技術插入2.7-3FSP微導管超選擇血管，避開脊髓動脈、肋間動脈，確定為腫瘤的供血動脈；⑷稀釋灌注化療藥物，多西他賽60mg/m2或吉西他濱800mg/m2，聯合順鉑30mg/m2，用多西他賽前用地塞米松10mg靜推；⑸用明膠海綿微粒聯合超液態碘化油栓塞，用量0.5～2ml不等；⑹治療結束后拔管，加壓包扎穿刺點，術后給予水化、止吐等對癥處理。

四、療效評價 1．咯血效果評價 在治療之后到3個月進行隨訪評價：⑴治愈：咯血術后24h內即刻停止，無需特殊內科處理止血，隨訪3個月以上無復發；⑵顯效：咯血即刻停止，僅痰中少量帶血，可經內科處理止血，隨訪3個月以上無復發；⑶基本有效：咯血較前減少50%以上，術后3個月內反復咯血，需經內科/外科處理止血；⑷無效：未達到上述標準者[1]。

2．原發灶療效評價 之后一個月復查增強CT進行評價：⑴完全緩解（CR）：腫瘤（轉移淋巴結）完全消失，影像學檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像；⑵部分緩解（PR）：腫瘤（轉移淋巴結）縮小，乘積比治療前減少≥50%；⑶無變化（NC）：乘積比治療前減小<50%或增大<25%；⑷進展（PD）：乘積比治療前增大≥25%或出現新病灶。

結 果 一、咯血情況 全部23例患者均可對咯血情況進行評價，其中有2例患者（8.7%）達到了治愈，4例患者（17.4%）達到了顯效，14例患者（60.9%）為基本有效，無效患者3例（13.0%）。

二、原發灶情況 在全部23例患者中，達到CR的患者為0，有9例患者（39.1%）達到了PR，13例患者（56.5%）為NC，PD的有1例（4.4%）。

三、并發癥 在所有患者中均未見異位栓塞和脊髓損傷，大部分患者在術中灌注化療藥物時出現劇烈咳嗽，經放緩灌注速度和再次稀釋化療藥物濃度后緩解，有少部分患者在介入術中出現胸悶、呼吸困難，經吸氧、暫停灌注或栓塞后緩解，有部分患者在介入術后出現發熱、胸痛，經補液、降溫、止痛等對癥治療后緩解，在本組患者中，術后出現化療毒副反應的患者較少，僅有4例患者出現II度胃腸道反應，經用止吐藥物均可緩解，化療引起的中重度骨髓抑制沒有出現。

討 論 晚期肺癌合并咯血患者預后差，內科治療效果不佳，患者往往不能耐受進一步的全身化療或放療。肺部為雙重血液循環：肺動脈為功能血管，支氣管動脈為營養血管[2,3]。肺癌的血供主要來源于同側支氣管動脈，少部分來源于鎖骨下動脈、甲狀頸干、內乳動脈及膈下動脈等。超選擇性支氣管動脈灌注化療+栓塞與全身靜脈化療具有以下優勢：1、灌注化療可將高濃度、大劑量抗癌藥物在短時間內注入腫瘤區域的營養血管，能更強的殺死腫瘤細胞[4,5]，同時經動脈灌注藥物可減少藥物與血漿蛋白的結合，避免了靜脈內給藥引起的具有生物活性的自由藥物量減少，從而提高藥效，減少毒副反應。再者給予供血動脈灌注時靶器官的藥物濃度高，隨血液循環進入血液的藥物可再次進入瘤體，對腫瘤形成“二次打擊”的作用[6]。2、用明膠海綿顆粒聯合超液態碘化油栓塞腫瘤血管，可使腫瘤血供明顯減少或消失，有利于化療藥物滯留在腫瘤局部，提高藥物濃度，同時進一步促進腫瘤壞死。

在本研究中，患者經超選擇性支氣管動脈灌注化療+栓塞后有6例咯血療效達到了治愈和顯效（26.1%），有4例為基本有效（60.9%），2例無效（13.0%），分析認為晚期肺癌患者因腫瘤血供豐富，惡性程度較高，腫瘤易復發，在治療后短時間內易形成側支循環，導致咯血的反復。漏栓也是造成咯血治療效果不佳的原因之一，盡量尋找全部供血動脈，也是提高療效的一個重要環節[7]，隨著影像技術的發展，術前行胸部CT的動脈血管成像（CTA）會對了解肺癌血供有較大的幫助。同時在原發灶的評估中，僅有9例患者達到了PR，CR 為0，有效率為39.2%，NC+PD 有14例（60.9%），分析認為在23例患者中有21例曾經多次化療過，多藥耐藥的發生也是療效不佳的原因之一。

綜上所述，超選擇性支氣管動脈灌注化療+栓塞術對晚期肺癌咯血患者來說具有一定的療效，且患者的不良反應較少，如果能在術前行CTA檢查進一步明確肺癌的血供情況，全面精確地進行超選擇性支氣管栓塞，同時術前能行藥敏實驗，根據藥敏結果針對性的使用化療藥物，會對治療療效有進一步的提高。

［1］王家平，袁曙光，閆東，等．咯血的造影表現及栓塞治療[J]．實用放射學雜志，2003，19：635.

［2］肖湘生，歐陽強，韓希年，等．腫瘤供血的DSA研究及臨床意義[J]．中華放射學雜志，1997，31(7):466-467.

［3］QSAKI T．Bronchial arterial infusion is an effective therapeutic modality for centrally located early-stage lung cancer[J]．Chest，1999，115(8):1424-1426.

［4］秦鳳展，陳振東，樊青霞，等．腫瘤內科治療學[M]．北京：人民軍醫出版社，2004：481-482.

［5］賀繼剛．肺癌的介入治療[J]．臨床外科雜志，1998，6(5)：246-247.

［6］李濤，李茂進，胡紅耀，等．中央型肺癌介入化療加栓塞的療效分析[J]．中華放射學雜志，2001，35(9)：693-695.

［7］關潤芝．介入灌注化療聯合全身化療治療中晚期肺癌45例分析[J]．中外醫療，2011，12：25-27．