椎管內腫瘤顯微切除術后椎板復位固定椎管成形術42例分析

趙 璧，陸顯禎，羅選榮，蘇 松，朱云飛，何紹坤

（文山州人民醫院 神經外科，云南 文山 663000）

目前國內外椎管內腫瘤的傳統手術采用后正中入路，咬除棘突，椎板等結構的方法，對脊柱的損傷較大，一定程度上破壞了脊柱的完整性及穩定性，術后易導致脊柱不穩甚至畸形[1]。硬膜囊失去骨性結構的保護，造成硬膜囊與后方肌肉軟組織粘連引起椎管狹窄。近年來椎板開窗術有著微創的特點，但該方法手術顯露有限，技術設備要求高，對腫瘤較大及累及節段較長的患者不適合。2009年11月-2014年3月，我們對42例椎管內腫瘤顯微切除術后患者采用銑刀銑開椎板，取下椎板，切除腫瘤后再復位，以鈦條或顱頜面接骨片、鈦釘固定椎板，重建椎管，保持椎管完整性，維持脊柱后部穩定性，取得了良好效果。報告如下。

資料與方法 一、一般資料 椎管內腫瘤患者41例，Chiars畸形并脊髓空洞癥1例，男24例，女18例；平均年齡46（12～71）歲。病史1周～10年。臨床癥狀表現為神經根痛24例，感覺障礙10例，運動障礙8例。本組病理結果證實神經鞘瘤31例，脊膜瘤4例，脂肪瘤2例，硬膜外1例，硬膜下血管瘤1例，腫瘤在頸段水平12例，胸段水平17例，腰段水平12例，其中1例為混合型脊膜瘤術后1年復發。脊髓空洞分流1例。切除椎板數1～5個，平均2.21個。

二、手術方法 患者全麻后均采用俯臥位，術前常規X片定位，全麻下以病變節段為中心，取后正中切口，顯露病變脊椎兩側椎板及上、下椎板至小關節突內緣，銑刀去掉保護套，于關節突內緣2～3mm處，銑刀緩慢銑開椎板至完全斷開或磨至椎板與黃韌帶間菲薄如紙，同法銑開另外一側椎板，根據腫瘤范圍，可多個節段椎板銑開，將病變范圍節段內棘間韌帶剪開，骨膜剝離子插入椎板銑開骨縫中，側方用力，折斷椎板，可多個椎板依次折斷，然后修剪黃韌帶，由下到上，用巾鉗提起一端，剪開兩側相連的黃韌帶，用神經剝離子及組織剪剝開硬膜外脂肪，游離后取下椎板及棘突以備回置復位。顯微鏡下剪開硬脊膜，顯微鏡下切除椎管內腫瘤后，行椎管重建。重建時先將預先消毒的鈦網剪成3孔的小鈦條，鈦條的形狀按椎板的弧度予以適當塑形。先將鈦條一端用微型自攻鈦釘固定于游離的椎板兩側，然后將椎板棘突放回原位，將鈦片另一端固定在對應的小關節突內側，每一節段椎板需要2個鈦片及4個鈦釘，椎板外置硅膠引流管一根。本組病例僅10例使用顱骨修補殘余鈦網自制鈦條，其余均使用2孔顱頜面接骨片固定，均取得良好固定效果。

三、術后處理 術后腰圍保護，早期嚴格軸位翻身，術后5～7d可在腰圍保護下下床活動，盡量限制激烈活動，切開節段在3個以上的患者應適當延長臥床時間至7～10d。3～4個月復查影像椎板骨性結構正常，固定無移位。腰圍使用2～4月后去除，恢復正常活動。

結 果 42例患者均未出現銑刀銑開椎板時損傷硬膜囊及脊髓，椎板棘突鈦條鈦板鈦釘固定無脊髓和脊神經根損傷。平均隨訪36個月，42例術后行X線，MRI及CT檢查，8例行CT三維重建，見椎板棘突復位固定達到解剖復位，未見復位椎板棘突移位、塌陷，未見脊柱畸形及繼發性椎管狹窄等并發癥。20例顯示椎板骨痂形成。1例腰段脊膜瘤1年后復發再次手術，術中見椎板棘突位置滿意，椎板切開斷面大部分融合，椎管內結構無破壞，再次手術解剖層次清晰。

討 論 一、傳統椎管腫瘤手術常行后路棘突及椎板切除，影響到脊柱的穩定性，常常導致脊柱的過度屈曲和移位，如多節段頸椎板切除后會出現前屈畸形，即所謂的“鵝頸畸形”；腰椎后部結構切除后有17%～60%的病人出現腰痛，小兒椎板切除后尚可出現脊柱側彎畸形，主要原因為術后穩定性破壞而出現的一種病理性的代償[1]。椎板切除術能夠充分地顯露椎管內的結構和病變，有利于徹底處理病變，同時也破壞了脊柱的后部結構。近年來椎板開窗術有著微創的特點，半椎板切除開窗及部分椎板切除等方法能減少對脊柱后部結構的破壞，但該方法手術顯露有限，技術設備要求高，對腫瘤較大及累及節段較長的患者不適合[4]。

應用范圍局限于某些偏側生長髓外腫瘤，對于位于椎管中央型腫瘤或脊髓腹側和髓內腫瘤根本就無法充分顯露，影響了手術療效[2]。理想的椎管內腫瘤手術是既要充分顯露椎管，最大限度地減少對脊髓的牽拉等副損傷，也要保證脊柱的穩定性。椎板復位固定椎管成形術可以做到了術中充分顯露，術后使用鈦片、顱頜面接骨片、鈦釘將椎板原位回置固定，恢復了脊柱后柱解剖結構，最大限度保留了脊柱的穩定性，有效防止了術后脊柱不穩或滑脫；恢復了椎管骨性保護結構，避免了術后硬膜外和椎管外軟組織直接接觸而形成瘢痕粘連，是一種解剖性椎管重建。同時也為某些可能需要再次手術的患者保留比較清晰的解剖層次結構，如髓內的膠質瘤[3]，本組即有1例為混合型脊膜瘤手術后復發而再次手術，二次手術時椎管內的解剖結構依然清晰明了[3]。

二、應用銑刀銑開椎板 目前所報道的手術方式有采用骨刀截骨、銑刀截骨、微型磨鉆截骨等多種方法[4]骨刀斷骨骨量丟失少，優于咬骨鉗截骨，但截骨速度較慢，且使用不當容易損傷脊髓[5]。以往使用線鋸切開椎板，但比較困難，操作不當易損傷脊髓。顯微磨鉆截骨后骨縫寬，椎板骨痂形成受影響。我們使用銑刀時去除保護套，可銑可磨，不壓迫脊髓，在接近椎板的內層時，深度必須小心把握，以免造成硬脊膜、脊神經根、脊髓損傷。卸下椎板的過程中持續注水及吸引，保持術野清晰，同時能降低銑刀高速運轉導致的局部高溫。在取下椎板及棘突時，緊貼棘突內面分離，剪斷黃韌帶，防止硬脊膜和脊髓損傷，胸椎疊瓦狀結構角度更大，操作需耐心仔細。以免因粘連而造成硬膜撕裂。本組42例病例無1例出現硬脊膜破損、脊神經根和脊髓損傷等并發癥，證明這方法是安全、可靠的。

三、固定物選擇 傳統多采用釘板或釘棒系統內固定，這種硬固定使得手術節段的脊椎喪失運動功能，手術創傷較大。椎板復位的目的就是重建椎管的解剖結構，恢復脊椎的完整性和穩定性，鋼絲及粗絲線定效果差[6]，操作困難，有損傷脊髓可能，同時使用鋼絲限制了患者行MRI、CT等檢查，我們采用顱骨修補術后的邊角料高溫消毒，制成3孔鈦條，鈦釘固定收到了很好的效果，制備容易，材料易得，可塑性佳，在一定程度上節約患者的醫療費用，但強度略顯不足。本組前10例使用顱骨修補術后殘余鈦條。32例使用2孔顱頜面接骨片，強度較鈦條大，可根據需要塑型塑性，效果更佳。以上2種固定方法操作簡便、效果可靠，而且術后核磁共振、CT檢查不受影響。本組42例患者行X線，MRI，CT檢查，8例行CT三維重建，顯示椎板切開斷面大部分或完全骨性融合，骨痂形成，未見繼發性椎管狹窄及脊髓受壓等并發癥。20例顯示椎板骨痂形成。1例腰段脊膜瘤1年后復發再次手術，術中見椎板棘突位置滿意，椎板切開斷面大部分融合，椎管內結構無破壞，再次手術解剖層次清晰。對比傳統多采用釘板或釘棒系統內固定，這種硬固定使得手術節段的脊椎喪失運動功能，手術創傷較大。

應用鈦條2孔顱頜面接骨片、鈦釘固定的方法使椎管后部骨性結構得到了堅強固定，本組病例在腰圍保護下5～7d即可下床活動，切開節段在3個以上的患者應適當延長臥床時間至7～10d。3～4個月復查影像椎板骨性結構正常，固定無移位。腰圍使用2～4月后去除，恢復正常活動。對比傳統椎板切除及釘棒系統內固定，明顯縮短了康復治療的周期[7]。因此，銑刀銑開椎板，鈦條、顱頜面接骨片鈦釘固定重建椎管骨性結構，進行椎管重建的方法簡便、可靠，可實現理想的解剖復位，避免椎板切除后相關并發癥，值得推廣應用。

［1］楊曉濱，李德康，吳珂，等．椎管腫瘤切除后椎板棘突復合體回植分節段固定重建脊柱穩定性的研究[J]．四川醫學，2010，31(6):777-778．

［2］RAJPP．Intervertebral disc：anatomy-physiology-pathophysiology-treatment[J]．Pain Pract,2008,8(1):18-44.

［3］劉洪泉，王立忠，殷尚炯，等．椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除術中的應用[J]．中華神經外科雜志,2009,25(6):535-536．

［4］卞留貫，孫青芳，沈健康，等．經單側半椎板顯微切除椎管內腫瘤[J]．中國微侵襲神經外科雜志，2003，8(3):106-109．

［5］陳贊，菅風增，王伊龍．多節段脊髓室管膜瘤的顯微外科治療[J]．中華神經外科雜忐,2006,22(1):14-17.

［6］DERENDA M，KOWALINA I．Cervical laminoplasty-review of surgical techniques，indications，methods of efficacy evaluation，and complications[J]．Neurol Neurochir Pol，2006，40(5):422-432.

［7］楊海峰，楊俊，王貴懷，等．椎板切開復位術在成人椎管腫瘤術中的應用[J]．中華神經外科雜志，2009，25(5):429-431.