論醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因及對策

文/劉林霞 高 剛 袁巧菊

論醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因及對策

文/劉林霞 高 剛 袁巧菊

我國正處于醫(yī)療的轉(zhuǎn)型期，目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛日益增多。本文根據(jù)目前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，分析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因及其危害，提出預(yù)防醫(yī)療糾紛的可行性對策，改善我國目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療糾紛危害 醫(yī)患溝通 預(yù)防 患者期望值管理

醫(yī)療糾紛的概念及特點

醫(yī)療糾紛的概念

對于醫(yī)療糾紛，目前還沒有形成較為權(quán)威的定義。有學(xué)者認(rèn)為，“醫(yī)療糾紛泛指發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬之間的所有糾紛，包括醫(yī)患雙方因診療護(hù)理產(chǎn)生的危害和不良后果引起的分歧和爭議，也包括診療護(hù)理過程之外發(fā)生的相關(guān)糾紛1。”還有學(xué)者認(rèn)為，“醫(yī)療糾紛是緊緊圍繞醫(yī)療行為展開的，那種將患者與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的爭執(zhí)都定義為醫(yī)療糾紛的觀點是不恰當(dāng)?shù)模伺e擴大了醫(yī)療糾紛的范圍2。”目前我國法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章等沒有專門對醫(yī)療糾紛作出具體定義。但是我國個別地方人大或政府出臺的地方性法規(guī)或政府規(guī)章中能夠看到對醫(yī)療糾紛的明確定義，如《舟山市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法》規(guī)定：“本辦法所稱的醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在為患者提供診療康復(fù)服務(wù)過程中，出現(xiàn)了不良結(jié)果，由此產(chǎn)生或引發(fā)的爭議3。”筆者認(rèn)為：醫(yī)療糾紛泛指發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬之間的所有糾紛，包括醫(yī)患雙方因診療護(hù)理產(chǎn)生的危害和不良后果引起的分歧和爭議，也包括診療護(hù)理過程之外發(fā)生的相關(guān)糾紛。

醫(yī)療糾紛的特點

從數(shù)量上看，醫(yī)療糾紛明顯增多。形成這一特點的主要原因是醫(yī)患關(guān)系惡化、患者對醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)院不信任、患者維權(quán)意識增強。現(xiàn)在患者樹立了消費觀念，認(rèn)為自己是“醫(yī)療消費者”，從內(nèi)心里淡化了醫(yī)療行業(yè)的特殊性，在看病的過程中時時有維護(hù)消費者權(quán)益的意識，患者就對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)要求更高，有時甚至很苛刻。

從內(nèi)容上看，整合最近三年的醫(yī)療糾紛發(fā)現(xiàn)，臨床技術(shù)性糾紛少，非技術(shù)性糾紛急劇上升，醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯增加，特別是《侵權(quán)責(zé)任法》實施以來，由其引起的訴訟也呈增加趨勢，但因臨床技術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故數(shù)量卻并沒有相應(yīng)增加。

從處理途徑看，出現(xiàn)糾紛后患方選擇正當(dāng)途徑解決的開始增多；打砸醫(yī)院事件相對減少。首先，《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件出臺，增加了患者對處理途徑的信任感。其次，政府相關(guān)部門對擾亂醫(yī)療機構(gòu)秩序的惡性事件的打擊與處理也抑制了患者對醫(yī)療糾紛處理的不理智甚至違法行為。第三，各種新聞媒體對醫(yī)療糾紛事件報道也開始采取慎重態(tài)度。

從索賠數(shù)額看普遍巨大。賠償數(shù)額增加，給很多醫(yī)院帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，甚至有的醫(yī)院因此倒閉關(guān)門。

從處理過程看整個糾紛處理難度增加。如今患者對醫(yī)療糾紛的認(rèn)識提高，以醫(yī)院正常的工作秩序來迫使院方滿足其要求。患者對診療護(hù)理服務(wù)的要求提高，增加了潛在的院方過失因素,患者在糾紛發(fā)生后抱著“大鬧大解決，小鬧小解決，不鬧不解決”的心理，越來越多的患者或家屬興師動眾，動輒破壞醫(yī)院設(shè)施甚至攻擊有關(guān)醫(yī)務(wù)、管理工作人員，造成傷醫(yī)事件，嚴(yán)重干擾醫(yī)院正常工作秩序。

醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀及其危害

醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為一個日益升級的社會現(xiàn)實問

題擺在我們眼前，亟待解決。中國醫(yī)院協(xié)會曾對全

國270家醫(yī)院進(jìn)行專項調(diào)查，結(jié)果顯示：59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，擾亂醫(yī)院正常診療秩序、威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全的事件；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者及家屬在診療結(jié)束后拒絕出院且不交納住院費用的情況；61.48%的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等事件4。醫(yī)療糾紛的頻繁發(fā)生，帶來了極大的負(fù)面影響，近年來由于諸多因素出現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增加、醫(yī)療糾紛升級進(jìn)而演化為醫(yī)療暴力現(xiàn)象。中國醫(yī)師協(xié)會公布2013年1月至10月共發(fā)生了20起惡性傷醫(yī)事件。

醫(yī)療糾紛的危害

醫(yī)療糾紛的危害是巨大而深遠(yuǎn)的，無論是何種類型的醫(yī)療糾紛，都將給醫(yī)患雙方帶來許多負(fù)面影響甚至危害。

就患者而言，醫(yī)療糾紛往往需要牽扯很大的精力、財力；反復(fù)地回憶、復(fù)述不幸的事情也會給患者造成精神上的痛苦；此外，在情緒激動時采取的過激行為造成社會危害的還需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

就醫(yī)療機構(gòu)而言，部分醫(yī)療糾紛嚴(yán)重干擾正常的醫(yī)療秩序；加重醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)，降低他們的工作熱情并傷害到執(zhí)業(yè)自尊心及自信心；每年幾百萬的賠償加重醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給醫(yī)院造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。

就社會而言，醫(yī)療糾紛的調(diào)查往往占用大量的社會資源，成本甚高；患者之間的信任程度不斷降低，最終引發(fā)醫(yī)患信任危機，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展及和諧醫(yī)療環(huán)境的構(gòu)建，最終損害的還是全體公民的切身利益。

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

關(guān)于醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因有很多方面，筆者認(rèn)為目前我國還存在以下三方面的問題。

醫(yī)學(xué)教育體制不完善

目前我國醫(yī)學(xué)院校教育體系存在問題，醫(yī)學(xué)教育只強調(diào)專業(yè)課的學(xué)習(xí)，只訓(xùn)練專業(yè)技能，對于醫(yī)患關(guān)系等人文課程缺乏重視。通過調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)我國目前很多醫(yī)學(xué)院校只開設(shè)《思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)》，法律基礎(chǔ)部分只對我國現(xiàn)行幾大部門的法律進(jìn)行粗淺的學(xué)習(xí)；只有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)《侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《傳染病防治法》《中華人民共和國藥品管理法》等課程作為學(xué)生的選修課，而在課程的內(nèi)容體系、課時的安排上存在很大的隨意性5。目前幾乎沒有任何醫(yī)學(xué)院校有針對醫(yī)療糾紛方面內(nèi)容的課程設(shè)計。

醫(yī)患缺乏溝通

醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通意識。在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)下，醫(yī)患之間的不信任主要原因是醫(yī)務(wù)人員在溝通中出現(xiàn)“溝通漏斗效應(yīng)”，缺乏溝通意識，缺乏必要的溝通技巧。醫(yī)療機構(gòu)和其他場所不同，患者對醫(yī)務(wù)人員的語言比較敏感，而部分醫(yī)務(wù)人員在與患者談話過程中不注意自己的語言表達(dá)，患者誤解，有時感覺自己沒有得到尊重，導(dǎo)致患者心里惱火，一旦醫(yī)務(wù)人員有什么過失，患者就會抓住不放最后導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

患方期望值過高

患者維權(quán)意識增強。隨著社會的發(fā)展，人們用法律保護(hù)自己的意識有所提高。在醫(yī)療服務(wù)的過程中，一旦發(fā)現(xiàn)自己的利益受到損害，會用法律維護(hù)自己的利益，這也是醫(yī)療糾紛明顯增加的原因。缺乏醫(yī)療常識，醫(yī)學(xué)是個專業(yè)性比較強的學(xué)科，患者對醫(yī)學(xué)知識缺乏了解，雖然醫(yī)務(wù)人員都履行了告知義務(wù)，有時患者也簽了字，但對診療過程中發(fā)生的并發(fā)癥、醫(yī)療意外、后遺癥并不理解。

醫(yī)療糾紛的預(yù)防對策

我國正處于醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型期，人們生活質(zhì)量的提高，看病意識的改變及法律意識的增強等綜合因素，使醫(yī)患之間存在的問題日益凸顯，已成為目前社會關(guān)注的焦點。

轉(zhuǎn)變觀念 完善教育體系

我國醫(yī)學(xué)院校應(yīng)在貫徹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變觀念，完善教育體系，真正做到通過課程的開設(shè)改善目前社會醫(yī)患關(guān)系緊張的局面。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)專門開設(shè)《醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛防范》這一必修課，并作為高等醫(yī)學(xué)教育課程體系的重要組成部分。教育主管部門和醫(yī)學(xué)院校應(yīng)進(jìn)一步增強和提高醫(yī)藥人才培養(yǎng)質(zhì)量意識，緊貼我國目前社會醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型發(fā)展需要，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，合理地安排《醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛防范》課程。醫(yī)療糾紛處理與防范課程是一門理論聯(lián)系實際綜合性的交叉學(xué)科，教課老師必須是專業(yè)化的教師隊伍，這樣才能講好《醫(yī)療糾紛處理與防范》課程。教師可以從醫(yī)院選出從事醫(yī)療糾紛處理的醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)專家擔(dān)任，這樣在教學(xué)過程中可以通過理論并結(jié)合目前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，實現(xiàn)提高學(xué)生法律素質(zhì)和增強醫(yī)療糾紛防范的教學(xué)目的。通過課程的學(xué)習(xí)讓走向工作崗位上的醫(yī)務(wù)人員能夠充分理解什么是醫(yī)療糾紛，幫助他們正確認(rèn)識醫(yī)患關(guān)系，做到依法行醫(yī)，依法處理醫(yī)患矛盾，對實際工作中減少醫(yī)療糾紛具有非常重要的指導(dǎo)意義。

強化醫(yī)患溝通 尊重患者知情權(quán)

溝通也是醫(yī)患之間對醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程，是為患者的健康需要而進(jìn)行的，它使醫(yī)患雙方能充分、有效地表達(dá)對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。目前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因雖說是多種多樣，本質(zhì)上是制度使然。而醫(yī)患矛盾的發(fā)生也有現(xiàn)實層面上醫(yī)患之間缺乏相互信任的問題。

醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系缺乏認(rèn)識，相關(guān)的法律知識薄弱。發(fā)現(xiàn)和預(yù)防醫(yī)療糾紛的核心正是醫(yī)務(wù)人員，因此定期對臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)患關(guān)系知識非常必要，要讓培訓(xùn)貫穿于醫(yī)務(wù)人員的整個職業(yè)生涯。

強化醫(yī)療風(fēng)險告知意識

重視患者知情權(quán)是醫(yī)療行為具有侵害性、高風(fēng)險性、風(fēng)險無法規(guī)避性等特征決定的。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損失的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任6。知情同意書具有病歷資料、書證的性質(zhì)。

患者期望值管理

最近三年醫(yī)療賠償數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，醫(yī)療糾紛的處理難度逐漸增加，醫(yī)療糾紛的患者及家屬索賠金額越來越高,增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分醫(yī)療糾紛嚴(yán)重挫傷了醫(yī)護(hù)人員的積極性，也導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)在本地區(qū)的負(fù)面影響。基于此，筆者使用“患者期望值管理”這一概念。加強期望值管理要做到以下幾點。

解釋病情時同科室醫(yī)生和護(hù)士要保持一致，不能因不是自己的病人就根據(jù)個人的經(jīng)驗談自己的觀點，因同一科室醫(yī)護(hù)人員不同的解釋，讓患者不知應(yīng)該相信誰，導(dǎo)致誰都不相信，整個科室乃至整個醫(yī)院在患者心目中會產(chǎn)生一種被蒙騙的感覺。

不同的患者病情的變化具有不規(guī)律性，要充分告知患者及其家屬，讓其知道目前病情變化情況及未來可能的演變方向，預(yù)防患者在好轉(zhuǎn)的情況下突然惡化，使患者家屬心理承受不了。如果等到病情惡化后再告知，患者家屬會認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在推卸責(zé)任。

對臥病在床的患者來講，醫(yī)護(hù)人員在告知時要注意，因為患者此時情緒很低落，心理承受能力有限，不負(fù)責(zé)任或過度的告知，會出現(xiàn)患者不是被疾病折磨倒，而是被醫(yī)生的告知擊倒，從而給醫(yī)生增加后續(xù)治療上的難度。

告知患者要清晰。一方面，醫(yī)生要給患者有重點的告知，要說透，不僅讓患者簽字，在簽字前一定保證聽明白，理解透。另一方面，要對患者充分的告知，要通俗簡練，避免專業(yè)術(shù)語過強，反復(fù)和患者及其家屬溝通，這樣才能避免患者產(chǎn)生誤解。最后，這種告知具有可持續(xù)性。要伴隨著患者的整個診療過程，對于患者在診療過程中發(fā)生的情況、具體的方案及費用等要讓患者及其家屬做到心中有數(shù)。

通過對患者期望值進(jìn)行有效管理，讓患者清楚明白地知道自己的治療效果、住院時間、治療過程、大概費用及服務(wù)質(zhì)量等。醫(yī)務(wù)人員首先要分析每位患者期望值的影響因素，從而進(jìn)行合理的引導(dǎo)與有效的干預(yù)，防止患者期望值的擴大和遷移。醫(yī)護(hù)人員要積極引導(dǎo)患者期望值并維持在一個合理的水平。同時要注重加強醫(yī)患之間的有效溝通，充分考慮個體差異，取得患者的理解與配合。再次要注重診療服務(wù)細(xì)節(jié)與技巧，通過醫(yī)務(wù)人員的語言、動作、表情等細(xì)節(jié)給患者帶來愉悅的心情。最后在耐心傾聽中真正了解患者的期望值，及時甄別出不合理的期望值并及早進(jìn)行干預(yù)，將醫(yī)療糾紛隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

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/ 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院

2012年度河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點項目

項目編號：12A330001