多層螺旋CT對肺炎型肺癌征象分析及病理分型探討

袁德清

多層螺旋CT對肺炎型肺癌征象分析及病理分型探討

袁德清①

目的：探討肺炎型肺癌(PTCL)的多層螺旋CT(MSCT)征象及病理分型，以期提高對該病的診斷水平。方法：參照肺腺癌的國際多學科分類標準，回顧性分析經手術病理或活檢證實的23例PTCL患者的臨床資料，探討其CT特征及病理分型。結果：在PTCL患者病例中，12例出現肺葉肺段實變影，為大片狀或彌漫性分布的密度增高影，其中7例病灶內顯示不規則蜂窩及空泡影。5例出現空氣支氣管征，支氣管僵硬、狹窄者3例，管腔粗細不均伴迂曲者2例，呈枯枝狀改變。7例為磨玻璃結節影，其中4例為混合磨玻璃結節，周圍伴結節狀衛星灶。3例出現腫塊、纖維化及實變為主的混合影。3例以純磨玻璃結節及纖維化為主。術后病理或活檢顯示，腺癌13例，細支氣管肺泡癌5例，鱗癌4例，乳頭狀腺癌1例。結論：MSCT可發現PTCL影像學特征，動態觀察有助于提高診斷準確率。

肺腫瘤；肺炎；體層攝影術，X射線計算機；病理學；外科

[First-author’s address] Nuclear Industry 416 Hospital Medical Branch, Sichuan 610051, China.

肺炎型肺癌(pneumonia type carcinoma of lung，PTCL)是肺癌的特殊表現形式之一，臨床表現不具有特異性，影像學上與肺炎表現相似，常誤診為肺部感染性病變，如肺炎、支氣管擴張及肺結核等。伴隨著肺癌發病率的逐年上升，PTCL的發病率亦呈上升趨勢。本研究回顧性分析23例經病理確診的PTCL患者的CT征象、臨床表現、動態變化特征及病理特點，為臨床診斷提供有價值的影像學表現，以期提高PTCL的診斷水平，達到早期治療、延長患者生存期及提高生活質量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月在核工業416醫院經病理確診的23例PTCL患者資料，其中男性14例，女性9例；年齡39～68歲，中位年齡51歲。所有患者均有不同程度咳嗽，陣發性咳嗽伴血絲4例，咳痰8例，發熱4例，胸悶氣促7例，無明顯癥狀經體檢偶然發現3例。23例患者中經手術病理證實為PTCL11例，經皮穿刺活檢證實5例，7例經纖維支氣管鏡活檢證實。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經支氣管鏡、手術或經皮穿刺活檢確診為PTCL；②年齡18～70歲。

(2)排除標準：①經臨床對癥抗炎、抗癆治療后癥狀體征消失，肺部異常陰影吸收或無進展者；②既往確診支氣管擴張；③確診其余部位有原發腫瘤病史。

1.3 儀器與方法

采用西門子emotion 16層螺旋CT機。掃描參數：管電壓110 kV，管電流90 mA，層厚5 mm，層距5 mm。用骨算法對病變區進行高分辨率CT掃描：層厚0.75 mm，間隔0.75 mm。其中7例患者行動態增強CT檢查，采用非離子型造影劑碘帕醇(300 mg/ml)，流速2.0～2.5 ml/s。

1.4 影像學分析

CT圖像經2名醫師分析影像表現，觀察病灶分布、范圍、形態、密度、內部改變、邊緣、增強表現以及病灶與鄰近血管和胸膜的關系等，通過MPR重建全面并進一步觀察病變。

據2011年國際肺癌研究會(IASLC)、美國胸科學會(ATS)、歐洲呼吸學會(ERS)聯合公布的肺腺癌的國際多學科分類標準[1]；聯合參考雷志丹等[2]的分型，將影像學常見形態分為：①單純肺葉、段實變；②肺葉肺段實變并蜂窩及空泡；③單純磨玻璃密度影(pure ground-glass nodule，pGGN)；④伴實性成分的混合磨玻璃結節(mixed ground-glass nodule，mGGN)；⑤肺實變并纖維化、腫塊以及混合陰影。

2 結果

2.1 病變形態的影像學特征

(1)23例PTCL患者資料顯示，12例(占52.2%)出現肺葉肺段實變影，為大片狀或彌漫性分布的密度增高影，邊緣較清晰。其中7例病灶內顯示不規則蜂窩及空泡影，囊壁不完整，囊腔直徑約0.2～0.9 cm，5例出現空氣支氣管征，支氣管及分布血管顯示較清，支氣管僵硬、狹窄者3例，管腔粗細不均伴迂曲者2例，呈枯枝狀改變(如圖1所示)。

圖1 左肺下葉后基底段密度增高CT圖像

(2)在23例PTCL患者中磨玻璃結節影為7例(占30.4%)。其中4例為混合磨玻璃結節，出現短細毛刺，周圍伴結節狀衛星灶，結節直徑0.2～0.5 cm，3例出現腫塊、纖維化及實變為主的混合影(如圖2、圖3所示)。

圖2 右肺下葉背段磨玻璃樣密度CT圖像

圖3 右肺上葉多發磨玻璃結節及左肺上葉實變CT圖像

(3)在23例PTCL患者中以純磨玻璃結節及纖維化為主3例(占13.4%)(如圖4所示)。

圖4 右肺中及下葉結節及纖維條索CT圖像

2.2 病灶的分布及范圍

所有PTCL患者的病灶分為局限性及彌漫性。其中雙肺均有病灶者10例，單側肺病變者13例，其中右肺7例，左肺6例；下葉分布16例，多于中上葉分布者，其中外圍胸膜下區病變者為10例(見表1)。

表1 PTCL患者的病灶分布特征(例)

2.3 CT增強表現

本研究中有7例患者病變區顯示強化程度不同的血管影。其中5例(占71.4%)實變區明顯強化，CT衰減值增高＞20 HU；2例(占28.6%)病變區強化不明顯，而出現血管造影征，其中1例出現血管集束征。

2.4 其他

在23例PTCL患者中出現同側胸腔少或中等量積液為4例(占17.4%)，伴縱隔及肺門淋巴結增大為8例(占34.8%)，1例發生遠處轉移。

2.5 CT診斷及隨訪

在23例PTCL患者中首診為肺炎者20例，肺結核1例，肺部占位性病變1例。經規范抗感染或抗結核治療后，臨床癥狀未見減輕，CT復查胸部11例，病灶范圍未見縮小，其中7例病變進展。

2.6 病理類型

對23例PTCL患者手術后病理或活檢顯示，腺癌13例，瘤細胞呈柱狀或杯狀，并見乳頭、腺泡和實性等異質性結構，并含有較多黏液；細支氣管肺泡癌5例，鱗癌4例，乳頭狀腺癌1例。癌細胞或其分泌的黏液占據肺泡氣腔導致影像學所見的范圍不同的實變影等異常表現。

3 討論

PTLC大體病理及影像表現為非支氣管阻塞性彌漫性實質性浸潤，易誤診為炎癥性病變，故稱作“炎癥型”肺癌，是一類炎癥反應型或實變型肺癌的影像學表達形式，強調炎癥反應樣影像學表現[3-5]。PTCL的臨床癥狀常有咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛及呼吸困難等。Jung[6]報道，咳大量白色泡沫痰可達60%，本研究為6例(占26.1%)，低于文獻報道，可能與病例數較少有關。

謝民[8]研究認為，PTCL中癌細胞有3種生長方式，即充實性生長、附壁性生長及少許充實性生長伴嚴重的肺間質性損害與浸潤，不破壞氣道支架結構。

腺癌細胞常具有浸潤性，主要呈鱗屑樣生長，通過支氣管侵入性播散，決定了影像學表現的多樣性及多灶性[4]。本組13例腺癌中，4例為彌漫性分布，具有肺葉肺段實變影，磨玻璃影及蜂窩空泡影，符合文獻所述特征。

有學者認為，枯樹枝征對該病的診斷有一定價值，為病灶內含氣擴張的支氣管，管壁僵硬、不規則或略扭曲[9]。因支氣管分支未被附壁式生長的腫瘤細胞所破壞，同時伴有周圍纖維組織增生牽拉支氣管擴張所致。Aquino等[10]認為該征象在PTCL和炎癥診斷發生率差異無統計學意義。Jung等[4]報道，充氣支氣管拉伸、分叉角度增大是特異性表現。Akira等[11]研究認為，肺炎型肺癌實變區充氣支氣管狹窄有利于該病的診斷。本組研究中，31.8%的實變區病灶內見充氣支氣管狹窄或管腔粗細不均。

肺炎型肺癌的結節常是小葉中央型或沿支氣管分布，是由于浸潤性黏液腺癌的腫瘤細胞沿小葉中心和氣道播散，疾病后期支氣管及細支氣管周圍的病變也可源自淋巴管的播散[4]。

隨著多排螺旋CT及HRCT在臨床的廣泛使用，CT對肺部疾病的影像診斷優勢是毫無疑問的。CT檢查患者無太多禁忌癥，掃描時間短，圖像密度分辨率高，對微小病灶的檢出率顯著，加上圖像后處理技術的運用，可以對肺炎型肺癌、炎癥及結核等有較多相似的影像學表現進行鑒別分析。但需要注意：①病史較長，咳白色粘液痰病史，發熱及實驗室檢查白細胞升高不常見，規范抗感染治療無效；②病變易累及肺多葉多段，以肺下葉、肺野外周或胸膜下多見；③實變區密度較低，多無明顯強化；④空氣支氣管征中，充氣支氣管管腔狹窄、粗細不均或僵硬，呈枯樹枝狀；⑤胸膜凹陷征；⑥抗感染治療，動態觀察病灶增多、范圍擴大，出現多形態混合表現或實變，尤其是針對以pGGN、mGGN為主要表現的患者。

綜上所述，多排螺旋CT對肺炎型肺癌影像學無明顯特異性，但通過觀察動態影像變化，并結合患者臨床資料，可較好的對該病進行鑒別診斷，值得臨床推廣。

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Multislice spiral CT signs of pneumonia, lung cancer and pathological analysis discussion

YUAN De-qing
China Medical Equipment,2015,12(6):115-118.

Objective: To explore the CT manifestations and pathological features of pneumoniatype lung cancer, and to improve the diagnosis capability of pneumonia-type lung cancer. Methods: CT and pathologic features of 23 cases ofsurgical pathology or biopsy confirmed pneumonia-type lung cancer patients were retrospectively analyzed and classified according to the new pulmonary adenocarcinoma classification. Results: Among the 23 pneumonia-type lung cancer subjects, CT showed 12 cases with lung pulmonary consolidation shadows, for sheets or diffuse distribution of density increase, combined with cysts or honeycomb lung symptom in 7 cases. 5 cases as inflatable bronchial symptoms within the consolidation, 3 cases bronchial stiffness, narrowed lumen to uneven thickness of 2 case, combine with circuity twigs with change.7 cases of nodular for grinding glass, including 4 cases of mixed ground glass nodules, around with focal nodular. 3 case of the lumps, fibrosis and consolidation of mixed picture. 3 case of pure grinding glass nodules and fibrosis. Results: Pathology results revealed 13 cases of adenocarcinoma, bronchioloalveolar carcinoma in 5 cases, 4 cases were squamous carcinoma, papillary adenocarcinoma in 1 case. Conclusion: CT features of pneumonia-type lung cancer are single or multiple opacities, within which inflatable bronchial symptoms can be observed, with multiple nodules andground glass shadowing, cysts or honeycomb symptom can also be found concomitant, thelesions expand, increase and spread to both lungs, taking its dynamic change features intoconsideration will also help to improve the diagnostic accuracy.

Lung neoplasms; Pneumonia; Tomography, X-ray computed; Pathology; Surgical

袁德清,男,(1969- ),本科學歷，主治醫師。核工業416醫院體檢科，從事影像診斷工作。

1672-8270(2015)06-0115-04

R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.06.035

2015-01-13

①核工業416醫院體檢科 四川 成都 610051