多層螺旋CT在膽囊癌臨床診斷中的應(yīng)用

閔 鋼 白卓杰 王小進(jìn) 胡 寧

多層螺旋CT在膽囊癌臨床診斷中的應(yīng)用

閔 鋼①白卓杰①王小進(jìn)①胡 寧①

目的：探討多層螺旋CT對膽囊癌的診斷和鑒別診斷，以提高膽囊癌的診斷水平。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的20例膽囊癌患者資料的CT表現(xiàn)，并與手術(shù)病理相對照，分析膽囊癌誤診原因。結(jié)果：20例病例中腫塊型9例(占45%)；腔內(nèi)結(jié)節(jié)型4例(占20%)；膽囊壁增厚型7例(占35%)，合并肝臟及其他臟器受侵、肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石等間接征象。結(jié)論：CT掃描不僅能正確診斷大多數(shù)膽囊癌，而且可鑒別腫瘤類型；同時(shí)能仔細(xì)分析膽囊及周圍的結(jié)構(gòu)和器官的改變，有助于提高膽囊癌的CT診斷水平。

膽囊癌；X射線計(jì)算機(jī)，體層攝影術(shù)；診斷

[First-author’s address] Department of Radiology, Jiangbei People's Hospital of Nanjing, the Affiliated Hospital of Southeast University, Nanjing 210048,China.

膽囊癌是一種惡性程度高，預(yù)后極差的膽系常見惡性腫瘤，占膽道惡性腫瘤的第一位。該病起病隱匿，臨床缺乏特異性癥狀與體征，早期診斷較為困難；多數(shù)患者在臨床作出診斷結(jié)果時(shí)已是晚期或已有肝臟侵犯、轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

近年來，隨著CT技術(shù)的提高及廣泛應(yīng)用，膽囊癌的檢出率明顯提高，CT掃描已成為膽囊癌最常用的檢查方法。為了加深對膽囊癌CT表現(xiàn)的認(rèn)識，本研究結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析了20例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊癌CT表現(xiàn)，著重討論膽囊癌的CT診斷、誤診原因及鑒別診斷，旨在提高該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月至2013年9月在南京江北人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的20例膽囊癌患者資料，其中男性6例，女性14例；年齡56～86歲，平均年齡為69.1歲；病程7日至1年不等。臨床表現(xiàn)為納差、消化不良、腹脹等消化道癥狀，其中右上腹部不適、疼痛14例，黃疸7例，消瘦9例，低熱6例；查體呈墨菲征陽性10例，右上腹捫及包塊4例。手術(shù)病理證實(shí)腺癌18例、鱗癌1例、腺鱗癌1例。

1.2 檢查方法

20例患者均行CT平掃和增強(qiáng)掃描，使用Somaton Sensation 16排螺旋CT掃描機(jī)，球管準(zhǔn)直為1.5 mm，重組層厚5 mm，間隔5 mm。增強(qiáng)掃描使用MEDRAO雙筒高壓注射器從肘靜脈注射濃度為300 mg I/ml對比劑碘海醇90 ml，注射流速3 ml/s。采用自動(dòng)觸發(fā)掃描，當(dāng)主動(dòng)脈強(qiáng)化達(dá)100 HU并延時(shí)5 s自動(dòng)開始動(dòng)脈期掃描，門脈期掃描(延時(shí)50～60 s)，延遲期160～180 s掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT直接征象

腫塊型9例(占45%)。CT平掃表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，膽囊腔幾近或完全消失，增強(qiáng)掃描腫塊大多為不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化(如圖1所示)。

圖1 腫塊型膽囊癌CT平掃和增強(qiáng)掃描影像圖

結(jié)節(jié)型4例(占20%)。CT平掃表現(xiàn)為自膽囊壁向腔內(nèi)突出的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，局部膽囊壁增厚，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)較為均勻性強(qiáng)化(如圖2所示)。

圖2 結(jié)節(jié)型膽囊癌CT掃描和增強(qiáng)掃描影像圖

厚壁型7例(占35%)。CT平掃表現(xiàn)為膽囊壁廣泛性或局限性不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描不規(guī)則囊壁廣泛性或局限性漸進(jìn)性強(qiáng)化(如圖3所示)。

圖3 增厚型膽囊癌CT掃描和增強(qiáng)掃描影像圖

2.2 CT間接征象

在所有膽囊癌患者中肝臟受侵8例，CT平掃表現(xiàn)為腫瘤與肝臟分界不清，呈不規(guī)則低密度影，增強(qiáng)掃描漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化；肝臟轉(zhuǎn)移3例，CT表現(xiàn)為肝內(nèi)大小不等，形態(tài)不規(guī)則多發(fā)的低密度影，增強(qiáng)掃描轉(zhuǎn)移灶邊緣強(qiáng)化或呈典型的“牛眼征”改變；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，胰頭區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，侵犯十二指腸1例，侵犯結(jié)腸肝曲1例，合并膽囊結(jié)石13例，合并膽總管下段結(jié)石4例。

2.3 CT診斷結(jié)果

CT掃描和增強(qiáng)掃描診斷結(jié)果顯示，膽囊癌患者的正確診斷16例(占80%)，誤診4例(占20%)，誤診為膽石癥1例，肝癌1例，肝門部膽管癌1例，mirrzzi綜合癥1例。

3 討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于60～70歲之間，女性多見，多位于膽囊底部和頸部，具有惡性程度高、生長快及轉(zhuǎn)移早的特點(diǎn)；轉(zhuǎn)移途徑主要有直接侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、膽管內(nèi)播散以及腹腔種植轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者在臨床作出診斷時(shí)已是晚期或有肝臟侵犯、轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后較差[1-2]。膽囊癌早期臨床表現(xiàn)不典型，晚期多表現(xiàn)腹痛、黃疸及腹部包塊等。

3.1 膽囊癌的病因及病理

(1)病因尚不明確，通常認(rèn)為與膽囊結(jié)石和炎癥長期對膽囊刺激、損傷有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為膽囊結(jié)石較無結(jié)石者有更高的惡變傾向，據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，9%膽囊結(jié)石者合并膽囊癌[3-4]。

(2)病理上膽囊癌大多數(shù)為腺癌(占70%～90%)，鱗癌(占10%)，其他未分化癌、肉瘤、類癌及混合癌少見。

3.2 膽囊癌的CT表現(xiàn)

根據(jù)腫瘤病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，影像上將膽囊癌分為腫塊型、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型及膽囊壁增厚型[5-6]。病灶直徑＞3 cm為腫塊，表現(xiàn)為腫塊占據(jù)囊腔體積＞50%者為腫塊型；病灶直徑＜3 cm為結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)者均為結(jié)節(jié)型；膽囊壁厚度＞3.5 mm，且廣泛性或局限性不規(guī)則增厚者為膽囊壁增厚型。

(1)直接征象。①腫塊型，表現(xiàn)為膽囊區(qū)較大的不規(guī)則軟組織腫塊，膽囊腔大部或全部充填，全部充填者常表現(xiàn)為膽囊消失，腫塊邊緣不清，腫塊由于局部壞死，密度常不均勻，此型臨床最為多見；②腔內(nèi)結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為自囊壁突向腔內(nèi)的基底較寬的軟組織結(jié)節(jié)影，表面光整或輕度分葉，鄰近膽囊壁可侵潤增厚；③膽囊壁增厚型，表現(xiàn)為膽囊壁局限性或廣泛性不規(guī)則增厚，內(nèi)壁凹凸不平。上述腫瘤灶三期增強(qiáng)掃描呈不同程度的漸進(jìn)性均勻或不均勻強(qiáng)化，由于腫塊型較易發(fā)生壞死，不均勻強(qiáng)化較為多見，腫瘤細(xì)胞易侵犯膽囊壁，導(dǎo)致固有層的毛細(xì)血管被侵蝕破壞，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為膽囊黏膜線破壞，膽囊壁僵硬，膽囊腔變形改變。

(2)間接征象。①膽囊癌直接侵犯肝臟組織，這是由于膽囊壁解剖結(jié)構(gòu)缺乏黏膜下層，癌細(xì)胞易穿透膽囊壁和沿著膽囊壁侵潤，而且膽囊外膜結(jié)締組織與肝小葉組織相連，因此膽囊癌常侵犯鄰近的肝組織，且以右葉、方葉最為多見，CT平掃表現(xiàn)為膽囊床肝實(shí)質(zhì)片狀、不規(guī)則低密度影，邊緣不清，增強(qiáng)后呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化[7]；②肝臟轉(zhuǎn)移，由于膽囊與肝臟共有靜脈易導(dǎo)致肝臟轉(zhuǎn)移，CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的類圓形低密度灶，增強(qiáng)后邊緣環(huán)形強(qiáng)化或呈典型的“牛眼征”；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽囊與肝臟、膽管、胃幽門及胰腺等區(qū)域淋巴管相交通，回流豐富，癌細(xì)胞常轉(zhuǎn)移上述部位淋巴結(jié)群，其中肝門區(qū)域、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)最常見，CT平掃表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)塊狀，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化[8]；④膽管擴(kuò)張，癌細(xì)胞自膽囊壁侵潤至膽管內(nèi)或經(jīng)膽管內(nèi)播散或膽管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大壓迫膽管，導(dǎo)致膽管梗阻、擴(kuò)張；⑤合并膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。本研究病例中合并膽囊結(jié)石12例，合并膽總管下段結(jié)石3例。

3.3 膽囊癌的鑒別診斷

膽囊癌主要與慢性膽囊炎、黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊息肉以及原發(fā)性肝癌等進(jìn)行鑒別。

(1)膽囊癌與慢性膽囊炎、黃色肉芽腫性膽囊炎鑒別。膽囊癌、慢性膽囊炎及黃色肉芽腫性膽囊炎三者均可造成膽囊壁的增厚，通常認(rèn)為慢性膽囊炎多呈“雙邊”或“多邊”的均勻一致性增厚，內(nèi)壁較為光整，膽囊壁柔軟，膽囊腔形態(tài)正常。增強(qiáng)掃描膽囊壁完整環(huán)形均勻一致輕度強(qiáng)化，黏膜線無中斷、破壞現(xiàn)象，對周圍臟器系慢性侵潤，范圍較局限，表現(xiàn)為“侵而不連”，膽囊與周圍臟器界面尚存[9]。膽囊炎“暈征”即膽囊壁水腫或膽囊周圍積濃，CT表現(xiàn)為圍繞膽囊出現(xiàn)輪廓清楚的曲帶狀低密度影，有并發(fā)癥膽囊炎和膽囊癌合并膽囊炎均可出現(xiàn)“暈征”，但并發(fā)癥膽囊炎“暈征”較為常見，很少有膽囊窩軟組織腫塊，因此“暈征”有一定鑒別意義。黃色肉芽腫膽囊炎壁可為不均勻增厚，但增厚的囊壁強(qiáng)化呈環(huán)形強(qiáng)化和“夾心餅干”征，單發(fā)或多發(fā)低密度結(jié)節(jié)灶，黏膜線完整、囊壁光整及囊腔變窄但不閉塞的征象有助于本病的診斷[10]。

(2)結(jié)節(jié)型膽囊癌與膽囊息肉鑒別。兩者均為膽囊黏膜局限性隆起病變，通常認(rèn)為直徑＜1 cm為良性，＞1 cm，或腫瘤位于膽囊頸部的，應(yīng)高度警惕為惡性。膽囊息肉生長較慢，常借蒂與囊壁相連，基底部較窄，鄰近膽囊壁無增厚。增強(qiáng)掃描時(shí)膽囊黏膜完整，囊壁柔軟，無僵硬感，病灶強(qiáng)化程度低于膽囊癌。

(3)膽囊癌侵犯肝臟與原發(fā)性肝癌侵犯膽囊的鑒別。膽囊癌多易侵犯肝臟，多伴有結(jié)石，增強(qiáng)掃描為漸進(jìn)性強(qiáng)化；而肝癌極少侵犯膽囊，肝癌發(fā)生門靜脈癌栓遠(yuǎn)高于膽囊癌，增強(qiáng)掃描時(shí)肝癌典型性“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點(diǎn)與膽囊癌漸進(jìn)性強(qiáng)化有著明顯不同，且肝癌多伴有肝硬化病史。

3.4 膽囊癌誤診原因分析

本研究誤診4例，其主要原因?yàn)椋孩?例結(jié)節(jié)型膽囊癌，因整個(gè)膽囊內(nèi)充滿泥沙樣夾雜散在斑點(diǎn)高密度結(jié)石，膽囊周圍無外侵轉(zhuǎn)移征象而誤診為膽石癥，回顧分析發(fā)現(xiàn)，該病例增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)位于體部后壁處見砂粒樣強(qiáng)化點(diǎn)，仿佛斑點(diǎn)高密度結(jié)石增多；②1例膽囊壁增厚型癌，因膽囊壁普遍均勻增厚，頸部結(jié)石壓迫肝總管，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而誤診為mirrzzi綜合癥，回顧分析發(fā)現(xiàn)，膽囊底壁局灶性不規(guī)則增厚，局部與肝組織境界輕度模糊，局部強(qiáng)化程度有所增高；③1例腫塊型膽囊癌，因膽囊嚴(yán)重萎縮，膽囊腔完全被腫瘤組織所充填，侵犯肝組織面積較大，增強(qiáng)掃描時(shí)呈不均勻強(qiáng)化，誤診為肝癌，回顧分析發(fā)現(xiàn)，該病例無“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，AFP亦無升高；④1例膽囊頸部癌，由于膽囊頸部癌，特別是膽囊壁增厚型，易沿著膽囊壁侵潤播散造成膽管占位，使占位以上的肝內(nèi)外膽管梗阻、擴(kuò)張，誤診為肝門部膽管癌。

4 結(jié)論

CT醫(yī)師對膽囊癌的病理及CT征象仍然存在著認(rèn)識不足、影像觀察分析欠缺仔細(xì)。在觀察分析時(shí)應(yīng)特別注意膽囊壁局部改變，在較多結(jié)石中發(fā)現(xiàn)有無異常的強(qiáng)化點(diǎn)；膽囊癌外侵較早，有時(shí)范圍較大，造成原發(fā)病灶的不典型，因此在觀察分析時(shí)不僅注意到外侵征象，更應(yīng)注意對原發(fā)病灶仔細(xì)觀察和分析，以減少誤診。膽囊頸部癌侵犯膽管與肝門部膽管癌鑒別較為困難，可結(jié)合其他影像檢查如B超、MRI，將有助于提高診斷正確性。

膽囊癌CT表現(xiàn)有其特征性，認(rèn)真仔細(xì)分析膽囊腔腫塊、不規(guī)則囊壁增厚、膽囊黏膜破壞、漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，肝臟直接受侵、肝臟轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床，能作出正確分型和診斷。對可疑病例應(yīng)積極采用如B超、CT三維成像及MRI等檢查，尋找相關(guān)佐證，可提高正確診斷率，為臨床治療方案選擇提供重要參考。

[1]Donohue JH.Present of the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma[J].J Hepatobiliary Pancrceat Surg,2001,8(6):530-534.

[2]Kumar S,Jain A,Jain S.Gallbladder carcinoma: experience of 116 cases[J].Trop Gastroenterol, 2000,21(2):65-68.

[3]Kimura W.Diseases of the biliary tract and pancreas in the aged-resuined by investigation of the autopsy cases[J].Nihon Ronen lgakkai Zasshi, 2000,37(11):837-877.

[4]李松年,唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1999:766.

[5]周康榮.腹部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1993:74.

[6]Kim BS,Ha HK,Lee IJ,et al.Accuracy of CT in local staging of gallbladder carcinoma[J]. Acta Radiol,2002,43⑴:71-76.

[7]余紅勝,沈又利,吉六舟.膽囊癌的CT診斷及誤診分析[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2011,17(1):49-53.

[8]徐雋,宋彬,嚴(yán)志漢,等.膽囊癌腹部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布特征的CT、MR表現(xiàn)探討[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2003,10(1):64-68.

[9]杜訓(xùn)松,魏渝清.厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎的CT鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(10):1331-1334.

[10]寧尚峰,廖玲.黃色肉芽腫性膽囊炎的CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2008,14(1):39-42.

Diagnostie value of multislice spiral computed tomography in gallbladder carcinoma

MIN Gang, BAI Zhuo-jie, WANG Xiao-jin, et al
China Medical Equipment,2015,12(6):91-93.

Objective: To investigate the CT findings of gallbladder carcinoma ang toelevate its diagnostic level. Methods: CT findings of 20 patiets with surgically and pathologically proved gallbladder carcinoma were retrospectively analyzed. Results: Among 20 cases, gallbladder carcinoma of soft tissue mass type was found in 9 cases(45%), intracystic nodule type in 4(20%), and thickened wall type in 7(35%). Other CT findings included direct invasion of liver and other adjacent organs, hematatogenous liver matastases, meta-static lym-phadenopathy, both intra and extra-hepatic biliary dilataion and gallstone. Conclusion: CT seans can ontonly correctly diagnose the most patients with gallbladder carcinoma but differentiate the tumor type. It is helpful to stady carefully changes of the gallbladder and its surrounding structure and organs for the diagnosis of gallbladder carcinoma on CT.

Gallbladder carcinoma; Tomography, X-ray computed; Diagnosis

閔鋼,男,(1960- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。南京江北人民醫(yī)院放射科，研究方向：腹部CT、MRI診斷。

1672-8270(2015)06-0091-03

R816

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.06.027

2015-01-10

①南京江北人民醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210048