不同方法治療CooneyⅣ型橈骨遠端骨折的療效比較

江西豐城礦務局總醫院外二科(331141)曾永平 王其湧 熊少華

橈骨遠端骨折是臨床上最常見的上肢骨折，約占全身骨折的1/7，尤其是老年女性橈骨遠端骨質疏松，骨折率較高。因為位于腕關節的功能區，所以一旦治療不當，會出現很多的并發癥如創傷性關節炎、關節僵直、畸形愈合等，腕關節的功能將會受到嚴重影響。穩定的復位固定方式可明顯降低畸形愈合率和腕關節功能障礙發生率。對在本院自2005年1月至2014年12月就診的120例CooneyⅣ型橈骨遠端骨折患者，隨機分為3組，每組各隨機選擇40例，分別采用手法復位石膏外固定法和切開復位“T”型鋼板內固定法以及有限內固定結合外固定支架法三種治療，現將不同治療方法的臨床療效進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院就診按Cooney分型均為單側Ⅳ型的不穩定橈骨遠端骨折的患者總共120例，都是屬于創傷閉合性粉碎形骨折。其中男51例，女69例;年齡為21～78歲，平均年齡為61.3歲;平均身高165.2cm，平均體重56.6kg。受傷的原因中滑跌致傷68例，高處摔傷18例，28例是車禍導致的，6例是由于腕部砸傷的。所有患者隨機分成手法復位石膏外固定組40例;切開復位“T”型鋼板內固定治療組40例;有限內固定結合外固定支架組40例。各組患者的性別、身高、體重、年齡、職業等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床橈骨遠端骨折Cooney分型分類方法［1］Ⅰ型，關節外骨折，無移位;Ⅱ型，關節外骨折，有移位;Ⅲ型，關節內骨折，無移位;Ⅳ型，關節內骨折，有移位。

1.3 治療方法

1.3.1 切開復位“T”型鋼板內固定組 患肢采用臂叢神經阻滯麻醉手段成功后，患者取仰臥位，主要從患者橈骨遠端的背側入路，對于向掌側方向骨折的患者則采取橈骨遠端掌側入路。而后行手法復位，牽引，恢復橈骨長度以及橈骨力線，恢復關節面的平整、掌傾角和尺偏角后，借助T型鋼板的螺釘進行內固定。對于固定效果不好的患者采用石膏托位外固定1～2周，術后早期即可逐漸進行適當的功能鍛煉。

1.3.2 有限內固定結合外固定支架固定組 患者取仰臥位，采取上述臂叢神經阻滯的麻醉方法，麻醉成功后，先行手法牽引復位，將患者安放在“C”型臂X線光透視機手術臺面上，顯示骨折對位對線良好后，行克氏針內固定以維持骨折復位的位置，然后安裝單臂外固定支架固定。固定4～5周后，松開外固定支架的活動裝置，拔除克氏針，進行腕關節的功能鍛煉6周后去除外固定支架，根據骨折愈合情況早期加強功能鍛煉。

1.3.3 手法復位石膏外固定組 患側上肢局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉成功下進行閉合的手法復位。患者取仰臥位，術者立于患側，與助手分別握患肢腕部和肘部作持續牽引，牽引5～6分鐘后，術者按照患者不同的骨折位移方向迅速作相反方向復位，透視顯示復位成功后，行石膏外固定，開始使用石膏夾板將患者的腕關節固定在背伸位或者掌屈位2周，而后調整石膏夾板固定于中立位3～4周后去除石膏。去除外固定后進行功能鍛煉，復位后立即開始掌指、指間關節的功能訓練。治療中注意觀察患肢末梢血循環及感覺運動情況，定期進行X線復查。

1.4 療效標準評判 所有患者參照橈骨遠端骨折腕關節復位解剖標準［2］(見表1)和腕部功能活動等進行綜合評分。優秀:局部無疼痛、活動不受限、功能無損傷，能參加正常工作，解剖復位為極好;良好:局部偶爾疼痛、劇烈活動受限、輕微功能損害，能參加正常工作，解剖復位為好;中等:局部經常疼痛、勞累后加劇，功能減弱，工作輕度受限，只能參加一般性工作，解剖復位為一般;較差:局部疼痛明顯而持續、功能明顯減弱，從事正常工作勞動受限，解剖復位為差。優良率=(“優秀”例數+“良好”例數)/每組總例數×100%。

表1 橈骨遠端骨折腕關節復位解剖標準

2 結果

所有患者均進行術后隨訪，隨訪時間12～24個月，平均17個月。X線片示骨折全部在10個月內愈合。觀察三組腕關節屈伸活動受限、前臂旋轉受限及外觀畸形愈合出現情況，根據上述標準進行臨床綜合評定，發現三種治療方法中，切開復位“T”型鋼板內固定法和有限內固定結合外固定支架法的優良率較高，創傷性關節炎及骨折畸形等后遺癥小。而石膏外固定法治療的優良率遠遠低于前兩組。具體結果見表2。

表2 三種不同治療方法臨床療效比較(n/%)

4 討論

橈骨遠端骨折為臨床上骨科常見骨折，老年人群多伴有骨質疏松癥，輕微外傷便可引起橈骨遠端骨折。對于穩定骨折采用傳統的手法復位石膏外固定的方法治療常可獲得滿意療效，但對于不穩定的CooneyIV型骨折關節面破壞嚴重、穩定性差以及關節面的塌陷，采用非手術治療很難糾正腕關節橈骨遠端結構的改變，易導致關節應力增加、發生創傷性關節炎、骨折再移位等，特別是橈骨短縮移位等最終導致腕關節及前臂的功能障礙。有些骨折即便手法復位后，也由于沒有可靠的骨性支撐，不能提供持續有效的對抗肌肉的牽拉作用下而發生再移位［3］。所以，目前國內主要采用切開復位鋼板內固定或者有限內固定結合外固定支架兩種治療手段對不穩定橈骨遠端骨折進行治療。切開復位“T”形鋼板內固定治療橈骨遠端骨折，可維持力線，恢復解剖結構，可以達到良好的解剖復位，特別是恢復橈骨長度，維持骨折處的牢靠穩定，從而促進腕關節功能的恢復，對患肢功能鍛煉影響小，骨折愈合及術后功能恢復可同時進行，以期獲得最好的關節功能，患者術后疼痛感弱［4］。而有限內固定結合外固定支架對于橈骨遠端粉碎性骨折較為適用，有限內固定有助于關節面的解剖復位，維持其穩定性，不易出現關節面復位后再丟失現象［5］，對于開放性骨折有利于避免感染，促進傷口愈合，而且有限內固定結合外固定支架法的費用較低，手術對患者的損害也較小，可以通過臨床的器械對患者的骨折的愈合進行密切的監督，觀察傷口及傷肢便利［6］。

本觀察研究證明，對橈骨遠端CooneyIV型骨折采用切開復位“T”型鋼板內固定法和有限內固定結合外固定支架法治療后的優良率較高，創傷性關節炎及骨折畸形等后遺癥小;而手法復位石膏外固定法雖然有一定的療效，但愈合后關節功能恢復較差，創傷性關節炎的發生率較高。

［1］王宇強，劉天盛，王小華，等.不同方法治療橈骨遠端骨折的臨床研究［J］.武警醫學院學報，2008，17(4)

［2］蘭海峰，彭偉雄，吳少堅，等.不同方法治療橈骨遠端不穩定骨折的臨療效分析［J］.中國當代醫藥，2012，19(4):45

［3］熊學華，許月蓮，王克剛，等.橈骨遠端骨折不同治療方法臨床療效比較.中國矯形外科雜志，2007，15(16):1221

［4］賈子超，楊建中，刑國寬，等.外固定架結合內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折21例［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20:550

［5］沈偉，沈燕國，秦惠敏，等.144例老年橈骨遠端骨折不同治療方法的療效比較.中國臨床醫學，2006，13(5):820

［6］竺緯，馬輝，魏強，等.三種不同方法治療不穩定性橈骨遠端骨折的療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(24):1904