疏肝利膽湯治療膽囊切除術后綜合征

姜 凱，黃立秋

(1.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院普外科，沈陽110034;2.遼寧省女子監獄醫院，沈陽110145)

膽囊切除術是膽道外科常用的手術，主要用于膽石癥、膽絞痛、膽囊炎等疾病的治療。膽囊切除術后綜合征(PCS)也稱膽囊摘除后遺癥、再發性膽道綜合征，是膽囊切除術后出現的與膽系病變有關的臨床癥候群［1］。主要癥狀為腹痛、發熱、消化不良、厭食、腹脹、惡心嘔吐、黃疸和肝功能異常等。患者癥狀輕重不同，嚴重者占25%，發生率為25% ～40%。傳統中醫學中并無膽囊術后綜合征之病名，可將其歸屬于中醫學“脅痛”“胃脘痛”等范疇，與肝郁氣機不暢、膽失疏泄、肝胃不和、脾不運化、濕熱內蘊等病機有關［2］。現代醫學多采取解痙止痛、消炎、抑酸等療法，效果并不理想。筆者通過對疏肝利膽湯治療膽囊切除術后綜合征進行臨床觀察。現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年9月—2013年9月收治的患者52例。按照隨機對照法將已選取病例分為2組，治療組與對照組。治療組26例，男8例，女18例;年齡35～65歲，平均年齡(48.5±5)歲;病程持續時間10個月～5年，平均病程(18±2)月;9例患者膽囊開腹切除，17例患者腹腔內鏡手術。對照組26例，男12例，女14例;年齡38～63歲，平均年齡(47.5±7)歲;病程持續時間11個月～4年，平均病程(20±6.31)月;8例患者膽囊開腹切除，18例患者腹腔內鏡手術。2組在年齡、性別、病程長短等方面無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 診斷標準依據《實用中醫消化病學》［3］擬定如下:1)3個月內未進行膽囊切除手術者;2)術后肝膽投影區內表現脹滿疼痛不適或放射至右季肋區者;3)術后食欲降低，以油膩為主，食后頻繁惡心、腹脹、腸鳴，出現反復便秘或腹瀉等消化系統癥狀者;4)治療前排除消化道器質性病變，如肝炎、胃炎、胃腸潰瘍、胰腺炎等。5)術后經影像學檢查無膽管狹窄、膽總管結石癥狀者。1)、4)、5)項為所有患者必須具備的診斷標準，2)、3)項診斷標準可同時具備部分或全部癥狀。參照《中醫內科學》［4］，中醫辨證此病歸屬于脅痛章節之肝郁氣滯證［5-7］。

1.3 納入標準 滿足本病診斷標準，同時符合內科治療方案;所選患者自愿參與本次臨床科研，經所在單位倫理學相關機構的批準，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.4 排除標準 心肺功能嚴重障礙者，嚴重精神病患者，嚴重肺、腎、心血管、造血系統等原發疾病患者，具有藥物過敏史及自身免疫者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 參與患者全部禁止服用其他消化系統治療藥物，持續7 d，給予患者疏肝利膽湯。方藥組成:柴胡、白芍、枳實、茵陳、郁金各10 g，川楝子5 g，甘草6 g，青皮15 g，陳皮15 g。依據病情，隨癥加減，嚴重脅痛者加延胡索10 g，脅痛劇烈、心煩不寐、躁擾不寧者加牡丹皮、炒梔子各6 g，脅肋疼痛、腸鳴漉漉、纏綿不愈者可去枳實加茯苓、白術各10 g，脘腹脹滿、食欲不振、惡心嘔吐者可加陳皮10 g，半夏6 g。1劑/d，取水煎劑400 mL，2次/d溫服，每4周為1療程。

2.1.2 對照組 給予患者0.4 g羥甲香豆素片，餐前服藥，3次/d，每4周為1療程。治療組與對照組在服藥期間禁止食入生冷油膩辛辣刺激等食品，情志保持舒暢，勞逸有度。

2.2 觀察指標與方法

2.2.1 觀察指標 臨床主要表現為肝膽投影區疼痛不適或脹滿不舒、食欲減退、納呆嘔惡、腸鳴腹瀉、反復便秘。

2.2.2 觀察指標分級量化標準 評價標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］結合臨床癥狀擬定如下。1)右側上腹部、右側季肋區出現脹滿不舒、疼痛難忍癥狀。每日均表現上述癥狀計為6分，1個月內發作時間多于28 d者計為5分，1個月內發病時間多于21 d、但少于28 d者計為4分，1個月內發病時間多于14 d、但少于21 d者計為3分，1個月內發病時間多于7 d、但少于14 d計為2分，1個月內發作時間少于7 d者計為1分。2)右側上腹部、季肋區脹滿不舒。疼痛輕重分類如下:疼痛難忍、需給予止痛解痙類藥物者計為6分，痛感不強、無需止痛解痙類藥物，患者可忍受，但仍影響生活及工作者計為4分，疼痛程度較輕，對工作、生活影響較小者計為2分。3)消化系統癥狀腹脹便秘、納呆嘔惡、食欲不振、忌油膩食物、便秘。出現4項癥狀者計為6分，出現3項癥狀者記為4分，出現2項癥狀者記為2分，出現1項癥狀者記為1分。

2.2.3 療效評定標準 臨床凡以癥狀完全消除，療效指數在90%以上者評為痊愈;凡以癥狀明顯好轉，體征顯著改善，療效指數60% ～90%者評為顯效;凡以癥狀和體征有所改善，療效指數30% ～60%者評為有效;凡以癥狀和體征無顯著好轉，療效指數低于30%者評為無效［9］。療效指數=(治療前積分－治療后積分/治療前積分)×100%。

2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，其中計量資料應用χ2檢驗，計數資料采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

3 結果

3.1 治療組與對照組治療前后積分差異對比 同治療前比較，治療后2組患者疼痛和不適的發作頻率、疼痛程度、消化系統癥狀各項積分均有所減少，具有可比性，存在統計學意義(P＜0.05);治療組癥狀積分差值明顯高于對照組，其差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明疏肝利膽湯治療膽囊切除術后綜合征的臨床療效更為突出。詳見表1。

表12 組治療前后臨床癥狀積分變化(珋±s，n=26)

表12 組治療前后臨床癥狀積分變化(珋±s，n=26)

注:與治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.05

組 別 疼痛和不適發作頻率疼痛程度 消化系統癥狀治療前 4.22 ±0.78 3.95 ±0.74 2.86 ±0.86治療組 治療后 2.11 ±0.71# 1.50 ±0.98## 2.52 ±0.58#差值 2.02 ±0.01△ 2.45 ±0.01△ 1.51 ±0.78△治療前 4.34 ±0.78 3.82 ±0.79 2.77 ±0.81對照組 治療后 4.04 ±0.78# 2.00 ±0.78## 1.18 ±0.48#差值 0.02 ±0.01 1.79 ±0.01 1.24 ±0.78

3.2 2組臨床有效率比較 治療組，2例臨床痊愈(7.69%)，11例臨床顯效(42.31%)，9例臨床有效(34.62%)，4例臨床無效(15.38%)，總有效率高達84.62%;對照組，1例臨床痊愈(3.85%)，7例臨床顯效(26.92)，11例臨床有效(42.31%)，7例臨床無效(26.92%)，總有效率僅為73.08%。2組經對比分析，總有效率存在差異，具有統計學意義(P＜0.05)。

4 討論

膽囊切除術后綜合征(post cholecysteetomy syndrome，PCS)指手術切除膽囊后原有的癥狀沒有消失，或在此基礎上又有新的癥狀發生的癥候群，包括輕度非特異性的消化系癥狀，如上腹部悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數增多等和特異性膽道癥狀，如右上腹劇痛、膽絞痛、發熱、黃疸等［10-11］。中醫學認為，肝為臟在里，膽為腑在表，二者在生理功能上同主疏泄，肝化生和排泄膽汁，膽貯存膽汁，共同促進消化吸收功能。然而膽既是六腑之一，又屬奇恒之腑，如《類經·藏象類》說:“然膽居六腑之一，獨其藏而不瀉，與他腑之傳化者為異。”膽既不直接接受水谷，也不直接傳化糟粕，而是貯藏膽汁，促進脾胃的消化吸收［12］。

對于膽囊切除術后綜合征的治療，臨床常常采用羥甲香豆素疏解痙攣［13］，同時促進膽汁分泌、增強膽汁流動和止痛。但該病在臨床上常伴有右脅痛或右上腹痛等癥狀，羥甲香豆素往往不能奏效。筆者通過分組對疏肝利膽湯和羥甲香豆素治療該病進行臨床觀察研究，比較2組疼痛發生頻率、疼痛程度和消化不良癥狀的改善情況。結果顯示治療組癥狀積分減少差值明顯高于對照組，說明疏肝利膽湯治療膽囊切除術后綜合征療效更為突出(P＜0.05)。治療組總有效率為84.62%，明顯高于對照組的74.08%(P＜0.05)，說明疏肝利膽湯可有效改善膽囊切除術后右脅痛和右上腹部痛、消化不良等不適癥狀，療效明顯優于羥甲香豆素。應用中醫藥辨證治療膽囊切除術后綜合征，可彌補西藥治療的局限性，臨床療效確切。

疏肝利膽湯由柴胡、白芍、枳實、甘草、川楝子、陳皮、青皮、郁金與茵陳組成。方中以柴胡為君，入肝膽經，疏通肝氣，利膽，有升陽的功效;白芍，性酸味甘，補血養血，柔肝止痛，可緩解膽道高壓，疏解痙攣，是為臣藥。君臣配伍，能夠有效地疏肝利膽，緩解壓力止痛。枳實、茵陳具有促進膽汁排泄、抗菌消炎和排石的作用。郁金、川楝子、甘草，經現代藥理學證明，可緩解平滑肌痙攣，緩解疼痛，改善微循環，促進受傷組織的修復，提高機體的抗病能力。陳皮、青皮具有促進消化液的分泌和胃腸的蠕動，排除胃腸積氣的作用。諸藥相合，共奏疏肝利膽、行氣止痛之功，具有擴張膽管、排石、消炎、促進胃腸蠕動排空的作用，可有效改善膽囊術后綜合征的諸多癥狀［14-15］。

綜上所述，中醫學以整體觀為基礎，通過辨證論治，從人體氣機、陰陽平衡等方面著手，優勢明顯且獨特。疏肝利膽湯調暢氣機，平衡氣血陰陽，可明顯改善膽囊切除術后綜合征患者的臨床癥狀，彌補西藥之局限性，從而提高本病治愈率。

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