后路經關節突截骨治療老年胸腰椎骨折所致后凸畸形

李 鵬侯秀偉胡軍華徐永輝吳廣良

后路經關節突截骨治療老年胸腰椎骨折所致后凸畸形

李 鵬①侯秀偉①胡軍華①徐永輝①吳廣良①

目的：評價后路經關節突截骨矯正治療老年胸腰椎骨折所致后凸畸形的效果。方法：對18例老年骨質疏松性壓縮骨折后凸畸形采用后路截骨矯正治療。結果：術前Cobb角12.1°，術后Cobb角平均為2.8°。隨訪8～26個月（平均14個月），所有病例均無釘棒松動斷裂，術后疼痛明顯緩解。結論：后路經關節突截骨矯正治療老年胸腰椎骨折所致后凸畸形療效滿意。

胸腰椎骨折； 后凸畸形； 截骨； 矯形

老年胸腰椎壓縮骨折多因骨質疏松加上輕微外力所致。大多可經PVP或PKP治療。一部分患者早期未經正規治療，以致骨折椎體壓縮超過椎體的3/4，無法經PVP或PKP手術治療。后凸畸形可導致脊柱不穩定、疼痛、神經損害。針對此類患者，手術治療目的在于減輕腰背疼痛、改善神經功能、糾正后凸畸形及重建脊柱穩定性，筆者應用后路經關節突截骨手術治療取得了較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年10月-2011年10月，筆者采用后路經關節突截骨矯正治療老年骨質疏松性壓縮骨折后凸畸形18例，其中男5例，女13例，年齡61～74歲，平均67.2歲，病程2～18個月，平均8.9個月。患者均表現為腰背痛、嚴重影響活動，改變體位時疼痛加劇，藥物治療效果不佳。MRI示骨折椎體變扁，椎體異常信號。X線示椎體前中部高度不足相鄰椎體的1/4，不能形PVP或PKP手術治療。測量后凸Cobb角平均12.1°（8°～19°）。其中胸11椎體骨折2例，胸12椎體骨折12例，腰1椎體骨折3例，腰2椎體骨折1例。X線、CT檢查均有不同程度的骨質疏松。

1.2 治療方法 所有病例均行后路經關節突截骨矯形術，患者全麻滿意后，俯臥位，胸部與骨盆墊軟墊，胸腹部懸空，以傷椎為中心，脊柱后正中切口約20 cm，剝離椎旁肌暴露傷椎上下各1～2個棘突椎板，分別在傷椎上下方置椎弓根釘（骨質疏松嚴重時在置釘前于椎弓根釘孔內注入1 mL含顯影劑的骨水泥），然后在傷椎棘突上下分別切除棘間韌帶、黃韌帶及部分骨折，同時切除關節突的關節面，形成V形截骨面，一般選擇兩個截骨節段，之后將棒與椎弓根釘連接，后方適當加壓，前方適當撐開，閉合截骨面，完成矯正后凸畸形。將內固定水平椎板及關節突去皮質，將修剪的碎骨質及同種異體骨混合植在后方椎板關節突，放置引流，閉合切口。

1.3 術后處理 術后24～48 h內靜脈使用抗生素預防感染。術后48 h拔除引流管。術后1周開始訓練腰背肌。術后臥床4周后支具保護下床活動。術后每年應用骨化三醇、鈣片、鮭魚降鈣素3～6個月，抗骨質疏松治療。

2 結果

18例手術中，有8例術中應用骨水泥強化椎弓根骨質。術前Cobb角12.1°，術后Cobb角平均為2.8°。隨訪8～26個月（平均14個月），所有病例均無釘棒松動斷裂，腰背疼痛明顯緩解，典型病例見圖1～2。

圖1 行后路經關節突截骨治療病例注：女，70歲跌傷后腰背部疼痛6個月。a、b為術前MRI及X線示胸12椎體壓縮性骨折，術前Cobb角19°；c、d術后X線，術中經關節突截骨，采用骨水泥強化椎弓根螺釘，術后胸腰段Cobb角3°

3 討論

3.1 老年胸腰椎壓縮骨折 多因骨質疏松加上輕微外力所致，大多可經PVP或PKP治療[1-3]。部分患者早期未經正規治療，以致骨折椎體壓縮超過椎體的3/4，無法經PVP或PKP手術治療。患者脊柱后凸畸形可導致軀體矢狀面平衡喪失，且腰椎代償性過度前凸而引起頑固性疼痛，同時對患者造成嚴重的心理障礙及生活上的困難[2-3]。針對此類患者，筆者應用后路截骨術矯正。

3.2 目前脊柱后凸畸形矯形的方式 主要有：Smith-Petersen截骨矯形；前后路減壓松解矯形術；經椎弓根后路截骨矯形；后路經椎間隙閉合截骨矯形術等[4-8]。Smith-Petersen截骨矯形一般適用于強直性脊柱炎弓狀后凸畸形，矢狀位平衡喪失，胸腰椎陳舊骨折性后凸畸形需要手術治療，后凸小于50°，且無神經損害者[4，8-9]。但是此術式創傷較大，按壓截骨椎體使截骨面兩端斷裂過程中風險較大，可能損傷前方重要血管。經椎弓根椎體截骨，截骨角度大，糾正后凸畸形更多，但風險相對較大[9-14]。但筆者采用的為經雙側關節突關節的截骨術式，V形切除截骨節段的棘突、椎板及黃韌帶，切除雙側小關節，顯露出硬膜囊。損傷較小，風險相對較小，適用于后凸畸形較輕的，沒有神經癥狀的胸腰段陳舊骨折，筆者選取的為后凸Cobb角小于25°老年骨質疏松性壓縮骨折后凸畸形。

圖2 行后路經關節突截骨治療病例注：女，67歲，摔傷后腰背部疼痛13個月。a、b為術前MRI及CT線示胸12椎體壓縮性骨折，術前Cobb角19°；c、d術后X線。術中經關節突截骨，術后胸腰段Cobb角0°

3.3 骨質疏松治療 骨質疏松治療指南中指出椎體骨折外科治療的同時應行抗骨質疏松藥物治療，骨質疏松的藥物治療宜聯合用藥，以鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽或降鈣素）構成“三聯”藥物治療是目前較為公認的治療方案[15]。骨水泥對于椎弓根螺釘固定加強的機理有兩點：與人工關節一樣，骨水泥對螺釘與骨質之間有一定錨固作用；當螺釘擰入釘道時，將骨水泥擠壓到螺釘周圍的骨質中，固化后對周圍的骨質強度也有一定的加強[2]。

筆者采用后路經關節突截骨矯形治療老年骨質疏松性壓縮骨折后凸畸形，術后隨訪內固定物穩定，未出現嚴重并發癥，患者疼痛明顯減輕，患者生活質量明顯改善。此術式是治療骨質疏松性胸腰椎陳舊骨折并后凸畸形較好的方法。

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Posterior Trans-articular V Shape Osteotomy Way for Kyphosis Secondary to Thoracolumbar Fracture in Elderly

LI Peng，HOU Xiu-wei， HU Jun-hua， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：144-146

Objective：To investigate the clinical outcome of posterior Trans-articular V shape osteotomy way for kyphosis secondary to thoracolumbar fracture in elderly. Method：18 elderly patients with thoracolumbar kyphosis caused by delayed osteoporotie vertebral fracture were treated by transpedicular wedge osteotomy or trans-articular V shape osteotomy.Result：Cobb angle was 2.8° in average. and before operation Cobb angle was 12.1° in average.All cases were followed up for 8 months to 26 months（average，14 months）.There was no instrument related complication. The back pain was released in both cases after receiving this treatment. Conclusion：Posterior trans-articular V shape osteotomy way for kyphosis secondary to thoracolumbar fracture in elderly is effective and reliable.

Thoracolumbar vertebrae； Kyphosis； Osteotomy； Correction

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.050

2014-05-14） （本文編輯：周亞杰）

①河南省漯河市醫學高等專科學校第二附屬醫院 河南 漯河462300

李鵬

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462300，China