不同濃度羅哌卡因復合不同劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮痛的臨床研究

王智鈞 韓全國 劉永宏 邱志建廣東醫學院附屬厚街醫院麻醉科，廣東東莞 523945

不同濃度羅哌卡因復合不同劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮痛的臨床研究

王智鈞 韓全國 劉永宏 邱志建
廣東醫學院附屬厚街醫院麻醉科，廣東東莞 523945

目的 探討不同濃度羅哌卡因聯合不同劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮痛的效果觀察。 方法 選擇我院自2012年1月～2015年1月ASAI～II級鎮痛分娩初產婦150例，隨機分為三組，各50例，分別給予0.15%羅哌卡因聯合舒芬太尼0.5μg/mL（R1組）、0.1%羅哌卡因聯合舒芬太尼0.4μg/mL（R2組）、0.1%羅哌卡因聯合舒芬太尼0.3μg/mL（R3組）。各組分別經硬膜外注入0.15%、0.125%、0.1%羅哌卡因分別復合舒芬太尼0.5、0.4、0.3μg/mL混合液5mL作為試驗劑量，觀察10min無全脊麻、廣泛阻滯及局麻藥中毒等不良反應后，再于硬膜外管給藥10mL作為鎮痛首次劑量，觀察15min確定效果良好后連接患者自控鎮痛泵，設置泵入速度5mL/h。比較觀察三組患者的生命體征、鎮痛效能、運動阻滯程度以及對產程、順產率、產婦出血量和新生兒Apgar評分的影響，下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應發生率。 結果 三組在鎮痛30min和分娩后，HR、MAP以及VAS評分、第一產程及第二產程時間、新生兒在各時間點Apgar評分未見統計學差異（P＞0.05），但0.1%羅哌卡因聯合0.3μg/mL舒芬太尼運動阻滯輕，下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等并發癥發生率少，無痛分娩滿意度評分高。 結論 0.1%（極低濃度）羅哌卡因聯合0.3μg/mL舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮痛安全有效，運動阻滯少，不良反應少，具有良好的臨床應用價值。

羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外自控分娩鎮痛

隨著現代醫學發展，舒適醫療成為醫療服務的高級目標。無痛技術、麻醉技術便是其中的核心。椎管內麻醉發展幾十年，機制明了以及操作技術廣泛普及，風險相對較低，在分娩中施行椎管內麻醉也日漸普及，成為分娩鎮痛的最重要方法。其中連續硬膜外麻醉+患者硬膜外自控鎮痛PCEA是椎管內分娩鎮痛常用的給藥方式。連續硬膜外阻滯鎮痛效果確切，起效快，能促進產婦配合并自然分娩，降低剖宮產率[1]。分娩鎮痛不需要較高濃度局麻藥產生高度的肌松作用，只需低濃度阻滯痛覺神經傳導。故使用麻醉藥品濃度低，總量少，局麻藥在產婦和胎兒體內的血藥濃度低[2]。低濃度羅哌卡因具有感覺運動阻滯分離的特點；舒芬太尼起效快，鎮靜作用輕，鎮痛效能強，兩者均適合分娩鎮痛。臨床研究表明產程潛伏期椎管內阻滯分娩鎮痛不會對產程和分娩方式造成不良影響[3]。本研究通過不同濃度（0.15%、0.125%、0.1%）羅哌卡因合用不同濃度（0.5μg/mL、0.4μg/mL、0.3μg/mL）的舒芬太尼在連續硬膜外自控分娩鎮痛的應用效果觀察以及運動阻滯的程度，雙下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等并發癥發生率、產婦對無痛分娩整個過程的滿意度評分對比?，F報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院產科自2012年1月～2015年1月150例初產婦（ASA I～II級）為研究對象，排除有產科和（或）硬膜外阻滯禁忌證，均自愿接受分娩鎮痛，并簽署麻醉知情同意書，隨機分為三組，每組各50例。R1組給予0.15%羅哌卡因（山東齊魯制藥有限公司，H20052716）聯合0.5μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054171）；R2組給予0.125%羅哌卡因聯合0.4μg/mL舒芬太尼；R3組給予0.1%羅哌卡因聯合0.3μg/mL舒芬太尼。三組患者年齡，體重，孕周等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　三組患者的一般情況

1.2麻醉方法

三組均于產程潛伏期，即進入第一產程活躍期，（宮口開至3cm）行L3/4椎間隙硬膜外穿刺置管。各組首先分別經硬膜外導管注入0.15%、0.125%、0.1%羅哌卡因分別復合舒芬太尼（0.5、0.4、0.3μg/mL)混合液5mL試驗計量，觀察10min，確認麻醉平面存在并且無全脊麻、廣泛阻滯及局麻藥中毒等不良反應后，再于硬膜外管給藥10mL作為鎮痛首次劑量，觀察15min確定效果良好（麻醉平面到達T10水平）后，連接患者自控鎮痛泵，設置自動泵入速度5mL/h。產婦在整個產程可據疼痛情況行自控加藥鎮痛，麻醉阻滯平面控制在T10以下。自控加藥一次泵入量為3mL，鎖定兩次加藥最短間隔時間為20min。胎盤娩出后停藥并拔除硬膜外導管，結束鎮痛。

1.3監測指標

（1）三組在鎮痛30min和分娩后兩個時段的HR。MAP和第一產程、第二產程時間。（2）新生兒在1、5min的Apgar評分，產婦出血量、順產率。（3）鎮痛效能采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS評分)。VAS評分法簡介：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，記錄對應數值，采集VAS分兩個時段：產婦在入產室時（T1）和鎮痛后30min（T2）。（4）運動阻滯評分（用改良Bromage法）評定產婦運動神經阻滯程度。分值0～3分、0分：無運動阻滯，髖、膝、踝關節可充分屈曲；1分：不能做直腿抬起，無法屈髖關節，僅能屈膝、踝關節；2分：不能屈髖、屈膝，僅能屈踝關節；3分：不能屈踝關節，髖、膝、踝關節均不能屈。（5）記錄下肢麻木感，瘙癢，惡心、嘔吐等并發癥發生率以及產婦對整個分娩鎮痛過程的滿意度。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組產婦分娩過程中生命體征和產程比較

三組在鎮痛30min和分娩后兩個時段分娩過程中產婦生命體征HR、MAP值與三組第一產程、第二產程時間無明顯差異。見表2。

2.2三組Apgar評分、產婦出血量、順產率比較

三組新生兒在1min、5min Apgar評分、產婦出血量與正常分娩率無明顯差異。見表3。

2.3 三組鎮痛效能的比較

三組在鎮痛效能上無明顯差異。在高亮Bromage運動阻滯評分中，R3組較另外兩組顯著低，有明顯差異。見表4。

2.4三組雙下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應發生率的比較

三組中，R3組（0.1%羅哌卡因復合0.3μg/ml舒芬太尼)在下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應發生率較R1、R2組低,產婦滿意度高，差異顯著。見表5。

表2　分娩過程中產婦生命體征和產程比較

表2　分娩過程中產婦生命體征和產程比較

組別　　鎮痛后30min　　分娩后　　第一產程（h）　第二產程（h）HR（次/分）　MAP（mm Hg）　HR（次/分）　MAP（mm Hg）R1　95.22±16.61　92.18±19.51　90.12±13.51　89.47±14.15　8.15±1.29　0.69±0.25 R2　94.57±18.23　93.36±18.51　89.44±16.51　87.53±14.05　8.27±1.23　0.71±0.29 R3　94.61±17.44　92.62±16.24　89.24±15.38　88.76±13.88　8.34±1.36　0.73±0.38 F 0.02　0.05　0.05　0.24　0.28　0.21 P＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＞0.05　　＞0.05

表3　三組Apgar評分、產婦出血量、順產率比較

表4　三組鎮痛效能的比較

表5　雙下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應發生率[n（%）]

3　討論

如何減輕分娩疼痛，提倡生殖健康，是現代醫學研究領域之一。分娩鎮痛是分娩過程中在適合地給予鎮痛，其優點是有利于增強產婦自娩的信心，提高產婦生產過程的舒適性，并能穩定產婦生命征，提高分娩期的母嬰安全度。目前羅哌卡因復合芬太尼是目前國內分娩鎮痛最常用的方法[4]。羅哌卡因是一種新型酰胺類的長效局麻藥[5]，為對心血管系統和中樞神經系統毒性均少，安全性高[6]，具有高度的感覺神經阻滯及運動神經阻滯分離的特點，且對子宮及胎盤的血流無明顯的影響。不同濃度的羅哌卡因對感覺和運動的作用是有不同的，特別在低濃度時，羅哌卡因椎管內應用即可表現出感覺神經和運動神經阻滯分離，此特性阻斷了孕婦對疼痛的感覺，但不影響產程中產婦的自行用力與產后子宮收縮，產后出血的發生率也不明顯增加。舒芬太尼是一種強效脂溶性阿片受體激動劑，當局麻藥物和阿片類藥物合用于蛛網膜下腔麻醉時，可以增強感覺神經阻滯作用而不增強交感神經阻滯，從而提高椎管內麻醉的效能并延長鎮痛時間，減少局麻藥用量，降低低血壓發生率[7]。以往研究多用0.2%羅哌卡因進行分娩鎮痛，并發癥發生率高[8]，0.1%羅哌卡因用于分娩鎮痛并發癥發生較低，但分娩鎮痛效果不夠完善，需要加用靜脈鎮痛藥物，可對鎮痛產生協同效果，延長鎮痛時間。這幾年臨床推廣使用的舒芬太尼具有較強的阿片μ受體結合性能和激動作用，起效更快，對于緩解宮縮痛效果較滿意，0.1%羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼，兩種藥物的血藥濃度都低，對新生兒幾乎無抑制作用[9-10]，產程中產婦活動不受影響，且減輕或消除了宮縮痛，精神得到放松[11]，有利于初產婦的身心健康。

羅哌卡因與舒芬太尼兩藥合用具有協同作用[12-13]，本研究分別給予0.15%羅哌卡因聯合0.5μg/mL舒芬太尼（R1組）、0.125%羅哌卡因聯合舒芬太尼0.4μg/mL（R2組）、0.1%羅哌卡因聯合舒芬太尼0.3μg/mL（R3組)用于硬膜外自控分娩鎮痛，三組在產婦生命體征和新生兒評分、順產率、鎮痛效能均未見統計學差異（P＞0.05）。三組均可引起VAS評分下降，提示三組的鎮痛效能基本相仿，與王大偉等[14]學者的研究結論一致。由于椎管內麻醉通常治療劑量的局麻藥可使患者產生雙下肢麻木不適感和不自主抖動；治療劑量阿片類藥物，會產生皮膚瘙癢惡心、嘔吐等不良反應。R3組（0.1%羅哌卡因聯合0.3μg/mL舒芬太尼）雙下肢麻木感發生率低，瘙癢、惡心、嘔吐等并發癥發生率也少。產婦對無痛分娩整體滿意度較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。麻醉醫生為產婦提供舒適的分娩鎮痛服務，也是實現人性化管理的重要環節[15]。R3組（0.1%羅哌卡因聯合0.3μg/mL舒芬太尼）運動阻滯輕，組內50例產婦中鎮痛效果滿意且未見運動神經阻滯表現，產婦舒適度較高。明顯的運動與感覺阻滯分離是羅哌卡因的獨有的，特別是低濃度時，羅哌卡因感覺神經和運動神經阻滯分離的效果達到極致[16-17]。

綜上所述，根據不同濃度羅哌卡因聯合不同劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮痛的效果觀察，可見極低濃度羅哌卡因聯合低劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮痛應用中安全有效，運動阻滯少，不良反應少，產婦舒適性高，滿意度高，具有良好的臨床應用價值。

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Clinical reach of different concentration ropivacaine with different doses of sufentanil for patient-controlled epidural labor-analgesia

WANG Zhijun HAN Quanguo LIU Yonghong QIU Zhijian
Department of Anesthesia,the Affiliated Houjie Hospital,Guangdong Medical College，Dongguan 523945,China

Objective To investigate the effect of different concentration ropivacaine with different doses of sufentanyl for patient-controlled epidural labor-analgesia. Methods 150 cases of primiparas （ASAⅠ orⅡ）between 2012.1 and 2015.1 were randomly formed into three groups equally, group R1 (0.15% Ropivacaine with 0.5μg/mL Sufentanil),group R2(0.125% Ropivacaine with 0.4μg/mL Sufentanil),group R3(0.1% Ropivacaine with 0.3μg/mL Sufentanil).All three groups started with 5mL of test dose,and followed with 10mL loading dose after 5-10 min’s observation,and continuous background infusion of 5mL/h ropivacaine (0.15%，0.125%，0.1%)with sufentanyl(0.5、0.4、0.3μg/mL).Maternal vital signs,Visual Analogue Pain Scale (VAS) score,Modified Bromage Scale(MBS) of motion-block and neonatal Apgar scores,side-effects such as pruritus,nausea,vomiting were recorded. Results There were no significant differences between the three groups in HR,MAP,VAS score both 30min's laboranalgesia and after labor(P＞0.05),nor in duration of the first and second labor-stage,Apgar score (P＞0.05). The modified bromage scale(MBS) of motion-block was significantly lower in group R3(0.1% Ropivacaine with 0.3μg/ mL Sufentanil(P＜0.05).The incidence of itching,nause,vomiting were significantly lower and satisfactory score was significantly higher in group R3(P＜0.05). Conclusion 0.1% Ropivacaine with low dose of Sufentanil for patientscontrolled epidural labor-analgesia is effective in providing analgesia and reducing the side effects,and cause Less motion-block,and shows value for clinical application.

Ropivacaine;Low dose of Sufentanil;Patient-controlled epidural labor-analgesia

R714.3

B

2095-0616（2015）11-137-04

（2015-02-10）